从“络风内动”论治新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤

李祎铭，王 显

2019年12月，一系列不明原因的肺炎病例开始出现在我国武汉，临床特点类似于病毒性肺炎[1]。随着时间推移，新型冠状病毒肺炎在武汉及周边地区呈爆发趋势。通过检测病人下呼吸道分泌物标本，发现了一种新型冠状病毒，这种病毒被命名为2019年新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)。2020年2月11日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将新型冠状病毒肺炎正式命名为COVID-19(Corona Virus Disease-19)[2]。截至2020年3月4日24时，全国累计报告确诊病例80 409例，累计死亡病例3 012例[3]。COVID-19病人多数预后良好，少数人群如老年病人及慢性基础疾病病人预后较差[4]。一项回顾性研究表明，COVID-19病毒可能通过炎症风暴攻击心脏，入院时超敏心肌肌钙蛋白I(hs-TnI)水平增高与病人死亡风险增加有关[5]。另一部分病人在COVID-19患病期间发生心血管事件，严重影响预后[6]。目前，COVID-19相关心肌损伤的治疗手段有限，在本次疫情治疗中，中医药发挥了显著作用，取得了一定的临床疗效[7]。然而，关于COVID-19相关心肌损伤的中医理论探讨及实践报道较少。现从王显教授提出的“络风内动”病理机制理论探讨COVID-19相关心肌损伤的治疗方案，为临床实践提供参考。

1 现代医学对COVID-19相关心肌损伤的认识

COVID-19相关心肌损伤主要包括4方面：COVID-19病毒直接造成的心肌损伤、呼吸系统功能障碍导致氧供需失衡造成的心肌损伤、心脏本身疾病造成的心肌损伤和其他全身性疾病造成的心肌损伤。

感染是心肌损伤常见的病因之一，其中常见的病原体即为病毒，病毒的直接侵袭和复制造成心肌损伤，炎症细胞和组织分泌的细胞因子及炎性因子造成心肌损伤[8]。冠状病毒导致的心肌炎于1980年首次报道[9]，越来越多研究表明，冠状病毒虽然为心肌炎的罕见病原体，但不可忽视。2003年我国爆发的严重急性呼吸综合征病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARS-CoV)未发现病人出现明显的心肌损伤。2012年沙特阿拉伯爆发的中东呼吸综合征病毒(Middle East Respiratory Syndrome，MERS-CoV)造成部分病人出现心肌炎甚至心力衰竭[10]。有研究分析COVID-19病人的病例资料发现，因COVID-19入住ICU的病人肌酸激酶同工酶、hs-TnI水平明显高于未入住ICU的病人[11-12]，入院时血浆hs-TnI和乳酸脱氢酶(LDH)水平与病人生存时间呈负相关，入院时这两个指标越高，病人存活时间越短。

针对这一严峻形势，国家老年疾病临床医学研究中心参照《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》制定了《新型冠状病毒感染相关心肌损伤的临床管理专家建议》，提出的治疗原则包括卧床休息、支持治疗、保证充分热量，维持水、电解质与酸碱平衡，及时行氧疗及呼吸支持、预防和治疗并发症等[13]。药物治疗推荐改善心肌能量代谢及维生素C等[14]。

2 中医对COVID-19相关心肌损伤的认识

COVID-19相关心肌损伤类似于病毒性心肌炎，传统中医典籍中虽无病毒性心肌炎这一病名，但中医对该病认识较早，《素问》中有“心中憺憺大动”等类似该病症状的描述；张仲景《伤寒论》进一步指出“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；杨栗山基于温病理论首次提出“温病心悸”的观点，认为疾病性质属“郁热内盛，火性上冲”；王清任《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，从血瘀角度认识本病。近现代以来，随着对该病认识的不断深入，《中医临床诊疗术语》将其命名为“心瘅”。中华中医药协会制定了病毒性心肌炎诊疗指南，根据病人病情分为急性期和恢复期，急性期包括热毒侵心和阳虚气脱两种证型，恢复期包括肺气不足、痰湿内阻、气滞血瘀、阴虚火旺、心脾两虚、阴阳两虚6种证型[15]。

3 从“络风内动”病机理论分析COVID-19相关心肌损伤

COVID-19病人感受外邪后，多出现发热、干咳、乏力等临床表现，少数病人1周左右迅速进展为急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，部分病人邪盛侵袭心包造成心肌损伤。《素问·风论》中关于“肺风”记载：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气。”“肺风”是感受风邪，以多汗恶风寒、咳嗽、短气等肺卫证候为主的外感病证。COVID-19相关心肌损伤病人临床多表现为胸闷、胸痛、心悸、气短、呼吸困难、乏力等症状，上述症状具有突然发作、时作时止、病情变化多端的特点，且这类病人病情常迅速恶化，与中医风邪致病的特点类似。风为百病之长，常兼加毒邪、寒邪、湿邪、燥邪侵入人体，因此，中医称COVID-19为“寒湿毒疫”，陕西省卫健委将本病归为“风瘟”之类[16]。COVID-19相关心肌损伤发病机制多由于毛细血管中免疫细胞释放的炎性因子损伤心肌细胞所致，影像学检查心脏大血管未见明显异常，根据中医学理论，病位在络脉；有心脏基础疾病或其他全身性疾病的病人，平素机体气血阴阳俱虚，加之外邪侵袭导致肺脏宣发功能失常，宗气不足，“贯心脉”功能失常，心失所养，发为心瘅，整个过程与心络虚损、外风引动密切相关。因此，COVID-19相关心肌损伤与“络风内动”病机理论中“外风引动”“热毒生风”“络虚风动”关系密切。

4 COVID-19相关心肌损伤中医证候分型及风药选用

4.1 外风引动 外风兼加寒湿毒邪，侵袭肺脏，肺金侮心火乘肝木，引动内风是COVID-19相关心肌损伤外风引动证病人的基本病机。COVID-19病毒感染后，机体处于氧化应激状态[17]。这种状态导致既往存在高血压、冠心病、心力衰竭等心血管病病史的病人病情进展加重，心血管事件发生率增加，出现心肌损伤[18]。高血压病人平素表现的眩晕头痛，冠心病病人平素表现的阵发性胸痛，心力衰竭病人平素表现的喘憋气促均是内风致病的临床证据。有研究表明，风证病人氧化应激水平明显升高[19]。

COVID-19发端于己亥年，主运为少土，厥阴风木司天，少阳相火在泉，胜气为风木，复气为燥金。目前处于庚子年初之气，主气为厥阴风木，客气为太阳寒水。病原体来自寒湿之地，山林之中，属于中医“毒”邪的范畴，历代医家对南方地区“瘴毒”记载颇多[20]，温病学称为“温邪”，温邪逆传心包早有记载，叶天士《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”风为百病之长，寒湿毒邪乘风邪入里为病。心主血，肝藏血，络风内动日久则心肝血虚；肺主气，外风袭肺则肺气虚耗。气血俱虚，外风携寒湿毒邪共同为病，引动内风，诸脏功能失常。

外风引动证病人临床多表现为呼吸急促，发热咳嗽，痰白量多，头痛眩晕，胸痛突发，放射痛较明显，痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，舌暗红，或舌淡有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉紧或脉结代。可涵盖指南中寒湿阻肺、湿毒郁肺、疫毒闭肺等证型。治疗可针对外风这一诱发因素，兼顾寒湿毒邪，重用发散祛风药麻黄、荆芥、柴胡等，达到祛风散寒、芳香除湿、解毒开窍、通络定痛之效。

4.2 热毒生风 热毒凝聚，瘀血/痰浊入络，生风侵心是COVID-19相关心肌损伤热毒生风证的基本病机。COVID-19病人因外感疫毒时邪起病，疫毒侵袭，则机体营卫不和，正邪交争，气血逆乱，郁结脏腑、经络，凝为热毒，或病邪鸱盛，邪盛为毒，热毒化生瘀血/痰浊，生风入络。孙思邈《千金要方·风眩》提出“痰热相感而动风”。COVID-19相关心肌损伤病人多属重症，出现脓毒血症者较常见，既往研究表明，热毒是脓毒血症的主要证候要素之一[21]。

热毒生风证病人临床多表现为大热烦渴，喘憋气促，痰黄黏少，口干苦黏，胸闷、胸痛突然发作，程度较重，小便黄赤量少、大便干结，舌绛红或青紫，苔黄厚腻，脉弦滑或脉数。可涵盖指南中气营两燔、内闭外脱等证型。用药方面，应重用清热熄风药如水牛角、地龙、钩藤等，发挥熄风解毒、清营凉血、开闭固脱、宁心活络之功效。

4.3 络虚风动 年老体衰，络脉空虚，风邪乘之犯心是COVID-19相关心肌损伤络虚风动证病人的基本病机。本次疫情中，60岁以上病人死亡率明显高于普通人群[22]。高龄病人具有基础疾病多，抵抗力差，对自身症状反应迟钝等特点[23]。“络风内动”理论认为，这类病人年老体弱，气血阴阳亏虚，气虚血滞，血行无力，心络失养，心血虚而内风生，易出现动风的临床表现[24]。《灵枢·百病始生》言：“风、雨、寒、热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《金匮要略》认为：“络脉空虚，风邪乘虚入中，并以邪中浅深。”

络虚风动证病人临床多表现为低热甚至体温正常，气短懒言，喘息无力，汗出肢冷，乏力疲倦，胸闷、胸痛时作时止，反复发作，心虚胆怯，或虚烦不寐，肢体麻木。舌淡苔白，或舌红少苔，脉细弱或沉微。可涵盖恢复期中肺脾气虚证、气阴两虚证。补虚熄风药如养阴熄风之麦冬、沙参，健脾熄风之黄芪、白术，补肾熄风之桑寄生、杜仲等可发挥益气养阴、补肾健脾、充实卫气、活血通络的功效，兼顾全身各主要脏器的生理功能，助病人抗邪复健。

5 小 结

“络风内动”理论对COVID-19相关心肌损伤的认识和治疗具有一定的指导意义，临床针对不同证型应用相应类别的风药，达到驱邪、扶正的功效，从而改善病人预后。中医药在本次疫情控制中已发挥了巨大的作用，“络风内动”理论指导下的COVID-19相关心肌损伤治疗方案值得推广使用，从而服务更多的病人。