外伤性前房积血的临床治疗分析

吴凌

近年来眼外伤的发生率急剧增加,眼挫伤是其中最常见的类型,是由于拳击、球类等外力作用进而对患者眼球内部造成的严重损伤。外伤性前房积血是指患者眼球被钝性打击后,血管渗透性增加,虹膜组织以及眼球表面睫状体出现撕裂伤,是一种临床上常见的眼科疾病,眼球损伤后虹膜血管破裂出血,血液在前房积聚所致［1-3］。少量积血不造成严重的损害,不影响视功能,可完全吸收,但大量出血容易反复发作,迟迟不吸收的,接下来进而发生视网膜下出血、葡萄膜炎、继发性青光眼、角膜血染、虹膜睫状体炎,并有其他眼外伤疾病如脉络膜裂伤、视神经挫伤、视网膜脱离等并发症而严重影响患者视功能及预后,严重影响其生活质量和生命安全［4-6］。因此采取积极、恰当的治疗措施对患者生活质量有着重要意义。本次研究选取本院2018 年1 月～2020 年6 月收治的70 例外伤性前房积血患者进行临床分析,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2018 年1 月～2020 年6 月本院收治的70 例外伤性前房积血患者,其中男49 例,女21 例；外伤部位：均为单眼,左眼外伤36 例,右眼外伤34 例；年龄13～71 岁,平均年龄(26.5±16.5)岁；致伤原因：34 例为拳头击伤,21 例为碰撞伤,4 例为酒瓶砸伤,6 例为土块击伤,5 例为其他原因；合并伤情：36 例合并瞳孔散大,13 例合并前房角后退,16 例合并视网膜振荡,6 例合并视网膜出血以及玻璃体积血,15 例合并继发性青光眼［眼压30～72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,4 例合并晶状体半脱位,2 例合并虹膜根部离断(离断范围1～3 mm),1 例合并外伤性晶体半脱位,1 例合并正视神经挫伤,1 例合并虹膜睫状体炎。就诊时视力：光感～0.05 患者14 例,0.06～0.10 患者20 例,0.20～0.50 患者26 例,＞0.50 患者10 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 患者半卧位安静休息,尽可能制动,包扎双眼,限制眼球活动,合理饮食,预防和治疗便秘。

1.2.2 药物治疗 早期应用止血药物,如立止血、血凝酶、止血芳酸等,静脉滴注20%甘露醇和糖皮质激素、维生素、青霉素防止感染,后期给予活血化瘀、改善微循环、促进前房积血吸收药物,如丹参、云南白药、益迈康等。

1.2.3 并发症治疗 一般采取不缩瞳不散瞳的方式,但如果伴有虹膜睫状体炎时应用糖皮质激素眼液滴眼,口服皮质类固醇及消炎痛；伴有葡萄膜炎时可局部应用托吡卡胺眼药水散瞳［7］；如出现虹膜粘连、前房渗出,眼部给予非甾体类眼药水和糖皮质激素眼药水滴眼,并给予散瞳治疗；如果出现继发性青光眼时,则应降眼压,口服醋甲唑胺,适当缩瞳等；对于出现角膜感染、积血吸收慢或并发青光眼的患者,治疗3～5 d 后,若前房血凝块无吸收,同时伴有高眼压,则采取前房冲洗或凝血块清除术,避免角膜血染以及视神经损伤；对于伴有视网膜脱离的患者尽早实施视网膜脱离手术；对于伴有白内障的患者尽早二期手术［8］。

1.3 观察指标 统计分析患者的前房积血吸收时间及视力恢复情况。

2 结果

2.1 前房积血吸收时间 22 例Ⅰ级患者前房积血吸收时间为1～5 d,30 例Ⅱ级患者前房积血吸收时间为5～10 d,18 例Ⅲ级患者前房积血吸收时间为7～15 d。其中继发青光眼15 例、继发出血9 例,6 例积血未完全吸收患者继续治疗恢复良好。所有继发青光眼患者在前房积血吸收后眼压均恢复正常。

2.2 视力恢复情况 积血吸收后,视力＜0.1 者5 例,0.1～0.5 者13 例,0.6～1.0 者17 例,＞1.0 者35 例。

3 讨论

患者受到外力撞击后,前房压力会出现突然升高,房水冲击临近组织,睫状体以及虹膜发生撕裂致使前房出血,出血吸收速度较快,因此前方积血本身对视力的影响只是暂时的,但出血量过大,或反复出血时,由于局部压力持续性增大,可继发青光眼,最终导致严重的视力丧失。外伤性前房积血主要是受到外力的作用导致的一种病理变化,是一种临床常见的眼球挫伤［9,10］。外伤性前房积血分为原发性和继发性,原发性前房积血是在研修受外力作用下,角膜和前房角后退,虹膜睫状体撕裂,虹膜动脉弓、睫状体分支、脉络膜返回动脉及虹膜和上巩膜静脉之间的静脉血管破裂所致［11］。继发性前房积血是在眼外伤2～5 d 后,在纤维蛋白溶解酶的作用下,导致血管断端的纤维和血凝块溶解,从而出现眼前房出血。前方积血的消除主要是通过前房角小梁网,经Schlemm 管排出,其次是通过虹膜面的吸收及吞噬作用［12］。易发生继发性青光和角膜血染,预后较差、吸收缓慢,继发性出血和出血量较大时一般需尽早手术治疗。Ⅰ～Ⅱ级原发性前房积血预后良好,治疗简单。

出血早期：部分患者的眼球同时伴有出血缺氧现象,血管会出现痉挛症状,如果得不到及时治疗,血管会出现反应性充血,进一步导致细胞代谢失衡,房水冲击临近组织,出现大量组胺。出血的终末期阶段：红细胞会阻塞小梁网、房角后退,导致虹膜有粘连现象,出现肿胀现象,因患者眼压升高,打乱正常生理功能,极有可能出现角膜血染［13-15］。出血量Ⅱ级以上的治疗是一个复杂的过程,治疗上不及时或有失误,则可能造成不可挽回的后果［16,17］,Ⅱ级以下尤其是继发性前房积血者,同时无眼压升高患者预后良好。及时采取正确的治疗措施对患者视功能恢复具有重要的临床意义。轻者大多出血可很快吸收,严重者治疗恢复过程较为缓慢。

散瞳与缩瞳：散瞳可以使睫状肌麻痹,使血管收缩,防止充血及虹膜后粘连,虹膜聚集在根部,出血停止,有利于眼休息,但散瞳能使瞳孔缘撕裂加重［18,19］。缩瞳可以使前房血液顺利地从虹膜表面的隐窝吸收,进一步从Schlemm管排出,扩大前房角,扩大虹膜面积,有虹膜根部离断患者不宜使用缩瞳,可能会加重虹膜后粘连及刺激症状,受伤后患者眼内相对处于稳定状态,可以通过机体修复或药物治疗,而缩瞳或散瞳均破坏其稳定性,可能造成再积血。发生虹膜后粘连时,出现虹膜睫状体炎,则可用短效散瞳剂防止粘连。

止血药物的选用：6-氨基己酸、止血芳酸能阻止纤维蛋白的溶解,阻碍纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶,抑制纤维蛋白酶原的激活因子；安络血能减少毛细血管通透性,增强毛细血管对损伤的抵抗力,缩短了出血时间,使毛细血管回缩而达到止血目的［20］。

手术方法：前房冲洗术简单而安全,是首选术式,大切口技术主要用于清除房角血凝块,创伤较大。前房注吸术主要是用于有血凝块的病例,最难处理的病例是术中出现动脉性出血以及虹膜根部伴明显的断裂,如果患者在术中再出血,需要应用大量止血剂,术后反应较重、预后也较差,保守治疗无效,则需要在睫状体部位作穿刺,进行透热凝固术处理。

手术时机：手术治疗能更有效地控制眼内压,早期手术治疗是降低眼压行之有效的治疗手段。用降眼压药物难以使眼内压得到良好的控制,Ⅲ级以上的前房积血,药物治疗48 h 后患者眼压仍＞30 mm Hg 则行手术［21,22］。出现角膜周边全粘连患者,角膜内皮细胞功能遭到破坏等有角膜损害患者,易发生角膜血染,曾经存在视神经损害,则更应该早期手术。