中西医治疗脑心综合征的研究进展

王东晨，高源勋，孟昭阳

脑心综合征是指既往无心脏疾患，因病变波及丘脑、脑干及中枢神经系统的急性脑病引起继发性心脏损害，进而出现一系列心肌缺血、心律失常、心功能下降的综合征[1]。根据心、脑发病时间将脑心综合征分为两种类型，即心脏损伤发生在颅脑病变之后的脑-心脑卒中和心脏损伤及颅脑病变几乎同时出现的脑-心同时脑卒中[2]。Byer等[3]报道全球首例急性脑卒中后心电图出现继发性ST-T改变病例。相关研究表明，脑心综合征发病率为62%～90%[4]，严重影响病人预后。中医学尚无脑心综合征病名，将其归属于“并病”范畴，并根据病人症状及发病特点归纳为“中风”“脑卒中”后发生“胸痹”“心悸”“真心痛”“心水”“喘证”等。现将近年来中西医对脑心综合征认识、发病机制、治疗进行综述。

1 中医学对脑心综合征的认识

1.1 中医理论基础 自古以来，整体观念是中医学辨证论治的主要思想，“五脏一体观”充分体现了机体正常的生命活动赖以各脏腑之间的相互协调制约，表明心、脑在生理、病理上密不可分。生理上，心藏神，脑为元神之府，刘爽等[5]根据张锡纯“心脑共主神明”学说，认为心、脑二者共主神明之用，脑司元神，心司识神，人体精神意志通过心、脑二者为纽带得以表达。杨晖等[6]通过张锡纯“心脑相通”学说，认为神明运行之道路即为心脑二者之通路，故心、脑二者相辅相成，不可单独而论，理应同治。心主血脉，《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居”。故心之血液上贯于脑，充养脑髓，才能保证大脑司其职，尽其用。心、脑以脉络相连，唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“头者，身之元首，气血精明，三百六十五络，皆上归于头”，足太阳膀胱经络于肾、脑，与五脏六腑皆相关，人体周身之精微、气血通过脉络运行，上输于脑，以供元神，心、脑二者因此相连[7]。

1.2 病因病机 病理上，心、脑二者密不可分，互为影响。贾蔷等[8]认为心脑血管疾病多属本虚标实之证，气血亏虚、阴阳失衡为本，痰瘀气滞、风火浊毒为标。病人禀赋虚弱、年高体衰，加之外感邪毒、积年劳损、起居失节，引起瘀血、痰浊阻络，风火相煽，邪毒上犯，气血逆乱，脑脉闭阻或血溢脉外而致神明无主，心失所养，终致本病。张斌等[9]认为心脑血管疾病发病根源位于血脉之中，病理因素为痰瘀，病人平素饮食无节，伤及脾胃，致脾胃失于运化，津液不得输布调达，日久形成痰瘀等病理产物致血脉不畅，清窍因而不得濡养。胡皓[10]运用中医理论将“微循环系统”类比为“络脉”，从临床实践中得到气虚为心脑血管疾病发病之根本，络脉空虚为病理基础，人体后天之气皆由脾胃所生，脾胃受损，清气无以化生，络脉无以充盈，血脉失于温养，无形之痰瘀行于血脉，聚而成邪，引发疾病。周光辉等[11]研究发现气虚血瘀证中风病病人心肌酶水平明显高于其他证型，故气虚血瘀证易对心脏产生影响。

2 西医学对脑心综合征的认识

2.1 临床特点 有研究表明，出血性脑卒中更易引发脑心综合征，且男性病人占比更大。绝大多数病人于急性脑病后7 d发病，且伴有恶性心律失常情况下病死率极高[12]。

2.2 发病机制 目前，现代医学关于脑心综合征的发病机制仍在探讨之中，可能与急性脑卒中诱发机体异常改变后引起心脏损害有关，现阐述如下。

2.2.1 神经-体液调节失衡 急性脑损伤病灶累及岛叶皮质、下丘脑等部位，自主神经中枢调节系统紊乱，下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴异常兴奋，促使神经末梢释放大量可引起冠状动脉收缩、痉挛的肾上腺素及儿茶酚胺，从而导致心肌细胞缺血、缺氧。已有研究表明，血液儿茶酚胺浓度与脑损伤程度呈正相关[13]。儿茶酚胺代谢过程中产生大量具有心脏毒性的氧自由基，损伤心肌细胞，导致心脏传导通路紊乱，引发心律失常[14]。副交感神经通过刺激迷走神经，抑制急性脑血管疾病发生心脏炎症反应，但交感神经过度激活副交感神经活性被抑制，从而加重心脏损害[15]。

2.2.2 脑自主神经对心脏的调节 有研究表明，大脑支配心脏活动的高级神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，调节心脏区域明确定位于岛叶、额叶及颞叶[16]，发生急性脑血管疾病时，颅内压升高，颅周组织水肿，波及上述部位，颅脑对心脏的调节系统出现异常，继而损害心脏。岛叶皮质对控制心脏节律的自主神经起主要支配作用，大脑右侧岛叶梗死更易发生恶性心律失常，造成不可逆性心脏损伤[17]。

2.2.3 内分泌调节系统障碍 肾素-血管紧张素系统(RAS)具有双重调节内分泌、稳定机体内环境的作用，张艳丽等[18]研究发现，RAS系统激活早期可对心血管内皮细胞产生一定的保护作用，随着缺血缺氧程度逐渐加重，反而损伤心肌细胞。神经肽Y及血浆内皮素具有强烈的收缩冠状动脉作用，急性脑损伤后神经肽Y和血浆内皮素水平大幅增加，易引起心律失常并加重心脏负担，且高水平血浆内皮素诱发心肌细胞能量代谢障碍及乳酸转运异常，产生巨大的心肌毒性，进一步导致心肌损害[19]。应激状态下抗利尿激素、胰高血糖素、皮质醇激素等分泌异常造成电解质紊乱，诱发心律失常。

2.2.4 心脑血管病理基础 目前，高血压、糖尿病、高脂血症发病率逐年增长，动脉粥样硬化已成为诱发心脑血管疾病的主要病理基础，急性脑卒中病人若存在上述危险因素，更易加重心脏负荷，影响心功能。

2.2.5 炎性因子作用 孙鹏等[20]通过动物模型实验发现，缺血性脑卒中对心肌损伤尤为明显，心肌缺血坏死状态下，代谢产物及坏死物质导致炎性因子大量表达。急性脑病后产生的血栓素A2、前列腺素2α、内源性阿片肽等炎性介质是脑心综合征发生的重要机制。

2.2.6 其他 治疗过程中过量使用脱水剂或病人营养状况较差、补液措施不当，造成水、电解质平衡紊乱，低钾血症易诱发恶性心律失常。若未控制输液速度、循环血量过多易加重心脏负荷，导致心功能下降。出血性脑病发生时大量应用止血剂，导致血流动力学改变，极易形成血栓，加重心脏病变。

3 治 疗

3.1 中医治疗

3.1.1 中药汤剂 中药汤剂具有随症加减、药效迅速、副作用少的优点，临床常用的汤剂有传统方剂加减和自拟经验方两类。现代药理研究表明，补阳还五汤具有改善脑代谢，促进血液微循环，增强细胞再生、抗凝、扩血管等功能。王建清[21]将脑心综合征病人随机分为对照组和研究组，各91例，研究组在西医常规治疗基础上加用补阳还五汤(黄芪20 g，当归20 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花6 g，赤芍10 g，地龙6 g)治疗，结果显示：对照组总有效率为82.42%，研究组为95.60%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。丰效杰[22]采用依达拉奉联合补阳还五汤治疗脑心综合征，14 d疗程结束后，结果显示：补阳还五汤对提高脑心综合征病人神经功能疗效明显，并能降低心肌酶及心电图异常发生率。现代药理研究显示，桃红四物汤联合半夏白术天麻汤具有降低血脂、舒张冠状动脉血管、改善血供的作用。王砚奇[23]选取60例风痰瘀阻型脑心综合征病人，采用随机双盲法分为两组，观察组在常规治疗基础上联合桃红四物汤合半夏白术天麻汤加减，治疗后，观察组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及心肌酶谱异常、心律失常发生率均明显低于对照组，且临床症状、体征明显改善。益心健脑汤是近代医家周次清所拟经验方，王建等[24]在西药标准基础上加用益心健脑汤(黄芪、葛根、丹参、桑寄生、山楂、川芎、血竭)辅助治疗，通过分析62例脑心综合征病人血液流变学指标，得出结论：益心健脑汤可明显降低病人全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度，且心肌损伤标志物降低，神经营养状态得到提高，中医证候得到改善，临床疗效及预后明显获益。

3.1.2 中成药 中成药是将中草药作为原料，经过特定工艺制作成一定剂型的中药制剂，特点是疗效缓和、稳定，方便携带、贮存，且不良反应较少，目前临床治疗脑心综合征中成药多由古方加减化裁而来，种类繁多，疗效甚佳。参松养心胶囊源于生脉散，主要由人参、麦冬、五味子、甘松、山茱萸、龙骨、酸枣仁等组成。李敬等[25]应用参松养心胶囊治疗脑心综合征病人10 d后，发现与单用依达拉奉比较，依达拉奉联合参松养心胶囊可有效降低血中儿茶酚胺浓度，减少丙二醛含量，增强超氧化物歧化酶活性，从而抑制脑组织氧化应激反应。另有研究表明，脑心综合征病人应用参松养心胶囊相较于比索洛尔纠正心律失常疗效显著，且副作用相对较少，治疗缓慢型和快速型心律失常均能明显获益[26]。提示参松养心胶囊可调节心脏传导系统，稳定窦房结功能，抵抗心律失常，并缓解大脑应激状态，保护自主神经功能，安全性佳。麝香保心丸是以苏合香丸为基础方，主要由苏合香、麝香、人参、牛黄、肉桂、蟾酥、冰片等组成。关海林等[27]将46例临床确诊为脑心综合征病人随机分为两组，所有病人均予以常规基础疾病对症支持治疗，治疗组加用麝香保心丸，结果显示治疗组恢复神经功能、改善心肌缺血及临床症状有效率均高于对照组；这与麝香保心丸促进血管内皮细胞再生、抑制心肌重构的药理作用有关。养心定悸胶囊是由古方炙甘草汤化裁而来，龙海泳等[28]对脑心综合征心律失常病人应用养心定悸胶囊治疗，治疗后养心定悸胶囊可改善病人自主神经调节功能，改善脑心综合征心律失常疗效确切。脑心通是由补阳还五汤作为基础方加减而来，唐文成等[29]选取急性后循环脑梗死致脑心综合征病人进行临床观察，结果显示：脑心通联合常规对症支持治疗可有效病人改善心脑组织缺血缺氧状态，减少外周阻力，增强心功能，预后良好。

3.1.3 中药静脉注射剂 中药静脉注射剂是从中药材中萃取的有效成分加工制作而成的中成药制剂，临床表现为起效快、给药方便、靶点多、血药浓度稳定、安全性好等优势。参麦注射液是由红参、麦冬的提取物而制成。周小娟等[30]通过建立控制性皮质撞击小鼠急性脑损伤模型，应用参麦注射液干预，结果发现，造模后1 h，与模型组相比，参麦注射液高剂量组可改善小鼠心功能指标；造模后24 h，高剂量组小鼠血流动力学指标改善，促凋亡蛋白表达减少，炎性因子降低及大脑损伤面积缩小。提示高剂量参麦注射液早期干预脑心综合征病人可产生保护心脑血管作用。醒脑静注射液提取自麝香、冰片、栀子、郁金等，是由“凉开之剂”代表方安宫牛黄丸演变而来。王涛等[31]应用醒脑静注射液联合磷酸肌酸钠治疗脑心综合征，结果显示：醒脑静注射液可降低脑心综合征病人心肌损伤标志物水平，缩短心肌酶、心电图异常时间，改善心功能；这与醒脑静注射液参与神经调节、影响细胞代谢、抗氧化等一系列药理作用有关。红花黄色素提取桔科植物红花花瓣中的天然色素。王艳等[32]将279例脑心综合征病人随机分为观察组和对照组，评估红花黄色素对脑心综合征病人的疗效，治疗14 d后，观察组较对照组心肌酶指标降低，心功能指标升高，神经功能、临床症状及预后改善。血塞通注射液主要成分为三七皂苷，具有活血通脉的功效。刘德浪等[33]研究应用血塞通注射液干预脑梗死合并脑心综合征病人，结果表明，血塞通注射液可减轻病人心肌损伤，降低炎性因子水平，改善神经功能。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液是从中药材丹参中萃取的有效成分而成，丁峰等[34]研究发现，应用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液可降低脑心综合征病人血浆内皮素水平，升高一氧化氮水平，显著降低临床心脑血管不良事件发生率。

3.1.4 针刺治疗 针刺具有调节因急性脑血管病所致自主神经系统紊乱，通过刺激迷走神经，抑制交感神经，从而降低心率变异性[35]。傅立新等[36]观察“醒脑清心”针刺法(取内关、水沟、人迎、三阴交、风池及改善相应肢体症状的穴位)对脑心综合征病人神经功能缺损恢复程度及心电图改变的影响，结果证实针刺疗法能改善中风病人神经系统症状，保护心脏。

3.2 西医治疗 脑心综合征目前尚无有效的治疗方案，积极治疗脑部原发疾病可减少心脏损伤。已存在动脉粥样硬化的病人，尤其是老年病人，应积极控制高血压、高血糖、高脂血症等危险因素，尽早开展一级预防，从根本上减少脑卒中发生。已确诊的脑心综合征病人，应积极给予卧床、心电监护、吸氧、纠正电解质紊乱、抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、降低颅内压、抗感染等对症支持治疗。有研究表明，依达拉奉是一种新型自由基清除剂和抗氧化剂，对多种急性脑血管疾病均疗效甚佳，亦能保护脑卒中病人心肌细胞[37]，已成为治疗急性脑血管疾病的首选药物。吴广征[38]对70例脑心综合征病人应用前列地尔静脉注射治疗，结果显示，相较于常规治疗，应用前列地尔治疗后病人心肌损伤标志物及炎性指标水平均显著降低，证实前列地尔可增加冠状动脉血流，保护心肌细胞，抑制炎症反应。兰婷等[39]通过实验发现盐酸法舒地尔通过抑制血管痉挛，扩张冠状动脉，调节微循环障碍，发挥保护心脑组织作用。李文涛等[40]通过研究发现，丁苯酞注射液联合前列地尔注射液可较好地恢复脑心综合征病人神经功能，改善脑部血供，减少心脏损伤，可能与丁苯酞注射液清除心脑组织氧化应激产物，保护血管内皮细胞，抑制炎性因子表达有关。戴琼艳等[41]对手术后创伤性脑心综合征病人应用磷酸肌酸钠治疗，治疗3 d后左室射血分数明显升高，局部室壁运动异常值显著降低，提示磷酸肌酸钠可调节心肌细胞能量代谢，提高心肌收缩力，增强心功能。祝艳芳等[42]应用溴隐亭联合普萘洛尔干预建立脑出血模型，结果发现，大鼠应激状态下产生的皮质酮、一氧化氮含量较对照组均显著减少，且脑心综合征发生率降低，表明溴隐亭联合普萘洛尔可减轻因中枢神经损伤引起的交感神经过度兴奋，保持皮质醇、一氧化氮动态平衡，改善脑出血病人预后。

4 小 结

脑心综合征起病急，危险性高，易导致多器官、多系统功能衰竭，预后较差。目前医学界对其无明确统一的诊断标准，发病机制有待进一步完善，治疗处于经验用药阶段，中医治疗具有个体化、多靶点、全面性的优点，但面对突发性疾病疗效欠佳，西医联合中医中药疗法获益明显，因此，探讨长效的规范中西医结合诊疗方案是脑心综合征今后治疗的研究方向。