雷瑗琳主任医师从“心胃同治”理论治疗心悸经验总结 *

刘婧 张立 杨敏 李苗 张妍 雷瑗琳

(1.西安市中医医院，陕西 西安 710021；2.西安市第五医院，陕西 西安 710082；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

“心悸”是指心中悸动不安甚则不能自主的一种病症，多在情绪波动，过度劳累时诱发，常常伴胸闷、气短、失眠等症状。轻者发为“惊悸”，重者即为”怔忡”。心悸症状描述始见于《素问·痹论篇》:“风寒湿三气杂至，合而为痹也……心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”此时对于“心悸“的认识还处于内外因共同致病阶段，东汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在肾，心下悸”“凡食少饮多，水停心下，甚之则悸。”首提心悸病名，仲景认为心悸的病因主要在寒痰凝滞，饮停胸胁。隋唐时期，隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》中提出“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”。唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏脉轮》中云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则心悸。”，可见在隋唐时期，对心悸的认识上升到本虚标实，内外合邪阶段。后代医家对心悸病因的认识更为丰富，成无己提出“悸者，心忪是也”；朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》中说:“惊悸者血虚。”林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐”。明代医家虞抟明确指出怒、惊或思虑太过等情志因素会导致惊悸病证的发生。惊悸与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切，病机多为心血不足、神明不安而发作，亦有因清痰积饮留结于心胞胃口而导致。《景岳全书·怔忡惊恐》谓：“此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”唐宗海在《血证论》“惊悸”“怔忡”篇认为心悸的病因病机主要是虚、痰、瘀、火，与心、胆、胃三脏腑有关。

由历史沿革看来，明清之后随着对心悸的认识逐渐成熟，已有医家将心悸与胆，肝，胃等相联系[1]。中焦乃斡旋上下之所，脾胃功能的失调是导致心悸的重要因素，因此由脾胃出发治疗心悸具有理论基础[2]。雷瑗琳主任医师系国家级名老中医学术经验继承人、首届西安市名中医、陕西中医药大学硕士研究生导师，从事临床医疗、教学、科研工作近30年，尤其擅长治疗心血管疾病，积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟随老师左右。老师在常年临症过程中发现心系疾病与中焦脾胃功能失常有着密切的联系。心胃同治目前已经发展成为一套完成的理论体系，老师在此基础上结合现代研究和自身临床经验又提出治悸四法，现将老师思想形成的理论基础以及具体临床经验总结如下，供各位同行参考。

1 “心胃同治”治疗心悸的理论基础

心与胃在生理病理上相互关联、相互影响[3]，心胃同治早已经提出，并且也在临床中取得了良好疗效[4]。其理论主要包括以下几方面：

1.1心与脾 五行上母子相关[5]。脾脏属土，心属火，火能生土，心与脾乃母子关系。脾必得心火的温煦才能生化不息。一旦在外因或内因作用下脏腑功能失调，母病可及子，子病亦可及母。心病可以传脾胃，脾胃病变也可以传心。如临床中心律失常病人除了心慌气短，还有食欲欠佳，胃胀等表现。

1.2心与脾胃 功能上相互作用[6]。心与脾胃在功能上紧密相连，心主血脉与主神志的功能均赖脾胃运化水谷产生的气血荣养。心气依赖脾胃化生的宗气以推动，心血依赖脾胃化生的营气以充养。如《素问·经脉别论》所云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”心血得脾胃滋养，才能运行周身，内濡养五脏六腑，外濡养皮肤官窍。胸中宗气由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气结合而形成，聚于胸中，贯心脉而行气血，《灵枢·邪客篇》中说：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。可见心血之盈亏，赖于宗气的滋养。脾胃位于中焦，为人体气机升降的枢纽，为气血生化之源，但需心阳的温化作用才能化生血液，如《灵枢·决气篇》指出：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血。”

1.3经络上相互连接[7]足太阴脾经之脉，起于大指端，循指内侧白肉际，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下。其支者：复从胃，别上膈，注心中。脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁，同手少阴心经相交于胸中。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至辟，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”如脾经中隐白穴可治疗：梦魇，多梦癫狂，惊风，胸痛，心痛，而脾经大包穴则可以统血养经，宽胸止痛。

1.4现代研究中心律失常与消化系统疾病有着密切关系 胃肠道是一个由肠神经系统(ENS)控制和调节的系统，本来这个系统并不受中枢神经系统(CNS)与脊髓神经元直接控制，但肠自主神经系统会通过交感神经，副交感神经同中枢神经系统相连。中枢神经系统通过合成和分泌多种神经递质参与肠道的运动、分泌及内脏敏感性的调控称为脑肠轴。这一学说体现了现代医学的整体观。机体受到刺激时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)强烈兴奋，释放的中枢介质-脑肠促皮质素释放激素(CRH)有助于介导直结肠对应激的敏感性。进一步使用调心安神和胃类中药对肠易激综合征(IBS)大鼠模型进行干预时发现CRH得到了一定程度的抑制，推测CRH可能是心胃相关这一理论的物质基础[8-9]。

雷老师在心胃同治的基础上进一步提出，心悸一病包括了现代医学中心律失常，心脏神经官能症等病。该病多由冠心病、风心病、心衰、窦房结功能异常等器质性心脏病引起。治疗上应当积极纠正原发病，但临床常常由于高龄/基础疾病多等各种原因没有办法进行血运重建，瓣膜置换，或者起搏器置入等手术。中医在治疗心悸上可以发挥其辨证治疗的个体化优势。老师指出“心悸”一病虚证多，实证少，内伤多，外感少。治疗上要分清虚实，强调气血，固护脾胃，不忘气机。心胃同治主要在于心胃同病。心悸的主要病因病机老师认为有以下几点:①气血亏虚，心脉失养。心主血脉功能的完整运行主要靠胸中宗气的推动和血脉中营气的濡养，脾胃为气血化生之本，脾胃功能失调则气虚血弱，水谷精微不得化生，心脉不得濡养则出现心悸。②痰热阻络，心脉不通。素体阳盛，进食肥甘厚腻，痰湿碍脾，从阳化热，痰热阻络，热扰心神，发为心悸。③痰湿不化，水饮凌心。脾胃虚弱，运化水液功能失调，导致三焦气机闭阻，湿从寒化，造成水饮凌心，水湿上犯心脉终造成心悸。④气机不畅，心脉不通。心主神志变化，现代社会工作压力大，经常出现情志疾病，情志疾病多半由于气机逆乱失常，造成心神不宁，心慌心悸。心慌不适日久不愈，伴随肝气郁结，久而化火，横逆犯脾，继而伴有食少纳呆，脘痞胀满等肝脾不调之症。

2 雷瑗琳主任医师以调理脾胃为基础总结出“治悸四法”

2.1补益中焦，益气养血 脾胃为后天之本，气血生化之源，胃病可致水谷之气生成障碍，宗气虚弱而不能灌注心脉。《血证论·阴阳水火气血论》云：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而为赤，是之为血。”’即为“奉心化赤”’之说，可见心在气血运化中起着至关重要作用[10]。若心脉失养，则可发为心悸。证见乏力心悸，气短懒言，面色无华，动则气短，舌淡，苔白，舌体瘦薄，脉沉细弱。此证为中焦化源不足，治疗上应以健脾益气，补气养血。临床常用炙甘草汤、归脾汤等[11]。补气养血药不外人参、黄芪、党参、白术之类，性多甘温或甘平。气血虚弱之人不可峻补，宜少用人参，可用党参，太子参、茯苓等，以防峻补太过，另外在补气药中当加入一些行气药物，如用枳术丸治疗心悸[12]。另外在临床上见到气虚患者不可直接大剂量运用化瘀药物，以免耗伤胸中之宗气，宗气下陷更会出现心慌，心悸，呼吸困难，胸痛不适。应当先提补宗气，临床上用升陷汤治疗气虚下陷之心悸，胸痹等症，取得了良好效果[13]。

2.2顾护脾胃，清热化痰 目前随着生活条件改善，过食肥甘、运动少，体重超标，血脂高的患者越来越多。痰湿体质，肥甘厚腻易滋生痰湿，脾主运化，脾胃损伤则运化失职，湿浊弥漫，凝聚为痰，痰湿郁久化热，热扰心神发为心悸。此证型可见患者形体肥胖，心慌，胸闷气短，口苦，烦闷，舌苔黄、厚、腻，脉滑。湿性重浊，致病易缠绵难愈；痰湿郁久不化而生热，热扰心神，出现心悸。治疗上以瓜蒌薤白半夏汤，黄连温胆汤加减，导痰汤治疗冠心病也取得了良好的效果[14]。在临床应用时可适当配伍少许芳香化湿之品，选用药多归脾胃二经，以调脾胃气机升降，这样可助其祛痰化湿[15]。

2.3温阳化饮，利水定悸 对于一些久病体质虚弱的老年患者，多见于冠心病，心衰后期，脾阳虚衰，阳气不足的患者，阳气不能温化水液，水液不循常道，泛溢肌肤，上凌心肺，发为心悸。常可见到缓慢型的心律失常，或慢快综合征，心悸频作，四肢浮肿，胸闷气短，乏力明显，不思饮食，舌淡，舌体胖大，脉沉滑。拟方以益心附葶饮加减(雷老师自拟方，具体药物组成包括：附子，葶苈子，茯苓，人参，白术，桂枝)合小建中汤温补心脾肾阳气[16-17]。，此类患者在治疗上应注意有些患者虚不受补，在附子、人参的药物的用量上应适当灵活掌握。

2.4疏肝和胃，行气通络 现代社会压力较大，经常面临着熬夜，加班，失眠，焦虑等问题。脾胃同为气机升降的枢纽，若脾胃升降失司，胸中气机宣降失常则发为心悸。另《脾胃论》强调脾胃为元气之本，若长期情绪不畅容易耗伤元气，气与火不两立，元气虚则阴火盛，上扰心神，发为心悸[18]。此类患者通常脉弦，舌红，苔少。多见于一些更年期患者，还有一些神经官能症患者[19]。老师认为治疗上以六君子汤合四逆散加减。除了药物治疗还应注意患者的心理疏导，尽量保持良好的睡眠，健康规律饮食。

3 病案举例

高某，男，43岁，以“阵发性心慌伴失眠3月余”为主诉入院，自诉近3月出现阵发性心慌不适，多在精神紧张，劳累后发作，伴有失眠，间断颜面、下肢水肿。动态心电图检查提示:阵发性房颤，异位加窦性心律，总心搏111357个，平均心率:78次/分，房颤占总心搏40.3%，室早0个，房早:5782个。四诊：舌质淡胖，苔薄白，脉结滑。

西医诊断：心律失常，频发房性早搏，阵发性房颤。

中医诊断:心悸，阳虚水泛

治疗：益心附葶饮加减。具体拟方如下：

黑附片30 g先煎，炒葶苈子30 g，炙甘草10 g，太子参30 g，茯苓15 g，白术15 g，酸枣仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黄芪15 g，益母草12 g。6付，每日一剂，水煎服。

1周后复诊，患者自诉心慌不适较前明显减轻，仍有失眠，舌淡较前好转，苔薄白，脉滑。调整方剂如下：

炙甘草10 g，太子参30 g，茯苓15 g，白术15 g，酸枣仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黄芪15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g。6服，每日一剂，水煎服。

此次服药一周后患者自诉睡眠较前明显好转，心慌不适较前进一步减轻。复查动态心电图提示：窦性心律，总心搏：72299次。平均心率：73次/分。无房颤，房性早搏798个，室早0个。

按语:此患者为中年男性，平日工作长期劳累，心脾两虚，日久不愈，气血阴阳耗伤，发为心悸。雷主任以附子、桂枝温通心脉，葶苈子泻肺利水，白术、茯苓固护脾胃，砂仁化湿，炙甘草补脾气，健运中焦使气血得以化生。太子参、黄芪益气(老师考虑到人参过于温燥，故用太子参滋阴益气)。考虑患者睡眠欠佳加用酸枣仁、柏子仁安神。气虚者鼓动力量较弱，多出现淤阻脉络，方中加用川芎、赤芍活血通络。二诊时患者病情较前明显缓解，但仍遗留有失眠，考虑有脾虚气弱，运化不健，气血乏源，不能上奉于心，心神失养而失眠，加用煅龙骨、煅牡蛎镇心安神，敛阴入阳，二诊患者服药后自诉心慌，失眠等不适消失，自觉房颤近几日未发作。患者复查心电图房颤，早搏均较前明显减少。临床也有大量此方治疗心悸的经验总结[20]。

综上，在跟随老师学习的过程中，笔者体会心悸一病发病原因复杂，在临床治疗中更应当注重结合每位患者的情况辨证论治，审证求因，更多的从母子同病，气机升降，气血化生等理论出发，思考脾胃与心的关系，做到整体辨证，统筹把握，这样才能全局把握疾病的转机和关键节点，更多的造福患者。