朱收员 张晓妮 张卫华
(1.咸阳市秦都区人民医院,陕西 咸阳 712000;2.咸阳市中心医院,陕西 咸阳 712000;3.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 610402)
张卫华教授系陕西省名中医,陕西杰出名中医,全国患者信赖的好医生,国医大师郭诚杰学术技术传承人,嫡系徒弟,世界针灸联合会人类非物质文化遗产针灸传承基地陕西负责人,陕西中医药大学教授,主任医师,硕士生导师,国医大师郭诚杰学术思想与临床经验研究所所长。长期从事针灸临床、科研和教学工作,临床汲取众长,勤于实践,善于总结,乐于思考,继承中又有创新,笔者有幸跟师学习,获益良多。现将张卫华教授治疗乳头瘙痒症经验总结如下。
单纯性乳头瘙痒症是以乳头作痒为主要症状的病症,这种瘙痒并非因乳房和乳头其它疾病引起乳头瘙痒者,可单侧而发,也可双侧同发,也有乳头、乳晕并发者,属于局限性瘙痒症之一[1-2],本病属于中医之“痒风”范畴。本病部分患者具有病情顽固、反复发作、奇痒难忍、不易治愈的特点而影响其情绪、学习和生活质量,对其治疗,目前尚无特效疗法,也鲜有报道。
张卫华教授依据《灵枢·九针十二原》“宛陈则除之”的理论,继承国医大师郭诚杰教授“疏通调补”治乳疾和“治痒当活血,血活痒自除”[3-4]的学术思想,提出乳头瘙痒的病因可因乳头局部气滞、络瘀、血热、湿热蕴结、血虚兼滞而致,其病机关键在于局部“乳络不通”,治疗当以放血,通其不通,乳络通则痒自消。
1.1气滞为病 中医认为,肝为风木之脏,风胜则痒。《素问·风论》曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”古人已认识到痒疾与肝关系十分密切。乳头位居乳房中央,色青属肝。乳房为“奇恒之腑”[5],其乳络“以通为用”[6-7],才能保障乳房、乳头的“气机通畅”。张教授认为本病的发生多因所愿不遂,抑郁恼怒等情志不畅有关。
从肝的经脉看:《灵枢·经脉》:足厥阴脉“上贯膈,布胁肋”,其“胁肋”指腋下季肋和其旁的乳房。乳房位于胸部,其形外凸,其组成结构主要为脂肪、乳管及筋膜等组织,即中医之称之为“筋”所组成,张教授认为“乳房为筋汇处”,乳头为“乳管筋络系口之处”,而肝又“主筋”,故乳房、乳头均属于肝。
从肝的主要功能看:肝主疏泄。肝属木,喜条达。朱丹溪《格致余论》:“司疏泄者肝”。乳房的发育、乳头、乳络的通畅、乳汁的分泌均依赖于肝气的舒畅和条达。如肝主疏泄功能失司,肝郁气滞,乳房气机不畅,乳头乳络必阻塞不通。其肝郁气滞所致乳头瘙痒的临床特点,主要表现为乳头局部发胀,乳头坚挺作痒,甚至难以忍受,衣物、手指不能触及,生气后发生或加重,常伴有乳房、胸胁胀满,善太息等症。临床发病约占一半左右。
1.2络瘀阻滞 张教授认为,乳头为“乳管筋络系口之处”,乳汁的分泌、流畅,乳房功能正常与否与乳络内的气血多少和畅通运行密切相关,即所谓的“血为气母”“气为血帅”“气行则血行”,如果肝郁气滞,则致乳络内的血行不畅而见血瘀。在临床上,患者多先有情绪不畅的气滞,再有(时间长短不一)乳房、乳头、乳晕处的血行受阻之血瘀,进而乳头、乳晕痒作,张教授的这种认识与《中医临床大全》所载“血瘀作痒证”的论点不谋而合。本型的临床特点主要表现为:乳头、乳晕瘙痒,颜色青紫,或深暗,或发黑,或伴有刺痛、胀痛或胀满,乳头较硬等症。临床发病约占10%~20%以上。
1.3血中有热 血热可因素体阳亢,外感温热燥邪,或感受风寒湿邪,邪从热化而生;或情志过极,肝郁日久,化火生热;或喜食辛辣,内生热邪;或患病日久,过用辛燥药物,致其燥热内伏等,致使血热内郁,乳络郁滞,气血运行不畅而发病。正如《素问玄机原病式》和《中医外科学》所述“热微则痒”一致,《医宗金鉴.痈疽辨痒歌》更有“痒属于风”的记载,即热甚生风走痒。本型的临床特点主要表现为:乳头、乳晕阵发性或持续性发作瘙痒,搔抓后见鲜红色抓痕,抓后加剧,触之灼热,可伴有心烦意乱,口渴而干,小便黄,舌红苔黄,脉数等。临床发病约占5%~10%。
1.4湿热蕴结 湿热之邪阻于脾胃,致其运化失司,湿浊之气郁而化热,蕴结肝胆,外淫于肌肤而发为瘙痒。湿热引起的乳头瘙痒,其病邪源于中焦脾胃和肝胆之湿热,沿足阳明胃经和肝经上行并浸于乳房,流注乳管,蕴结于乳管开口之乳头而不得疏泄,乳络不通发为瘙痒。本型的临床特点主要表现为:乳头、乳晕区瘙痒,多病程缠绵,常伴有胸胁胀满,口苦而粘,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数。临床发病约占的5%~10%。
1.5血虚有滞 素体血虚,或久病虚损致使血虚。乳头为“乳房筋汇处”,为乳房最外之口,血虚必致乳头血行缓慢,濡养不足而作痒,其治病过程相对较长。此痒“本”属血虚,但主在于局部气血运行不畅这个“标”,这时,只要疏通局部阻滞,气血运行得以舒畅,其痒即可减轻乃至消失。此与传统“血虚生风”的观点一致,张教授临床应用乳头放血加拔罐的实践结果作了最为可靠的回答。对此机理有待今后进一步探索。本型的临床特点主要表现为:乳头瘙痒多呈持续性,夜间尤甚,或见乳房整体偏小、松软,而乳头不小或偏大,脉多沉细。临床发病约占5%左右。
大凡以上5因所致之单纯性乳头瘙痒症,张教授临床应用乳头放血加拔罐治疗,中医特色鲜明,疗效均较佳。曾观察本法治疗35例患者,其中痊愈32例(91.43%),显效2例(5.71%),有效1例(2.86%),总有效率为100.00%,1~3次治愈者高达84.38%。
2.1乳头刺络放血 常规消毒患侧乳头、乳晕(两侧瘙痒者消毒双侧)区及医者手指后,医者左手拇指与食中二指呈八字形对捏被刺乳头两侧的乳房,并固定,右手拇、食、中三指夹持注射用小号针头之针柄,针尖对准瘙痒乳头,在其中央、左右两侧或其上下直刺0.3~0.5 cm(一般1次为3~5针),快进速出,然后左手反复捏挤、松开乳头4~5次,使之出血(一般出血量不多)。乳晕区瘙痒者:同法在其瘙痒处的上下左右点刺3~5次,再用左手捏挤3~5下,使其出血少许即可。
张教授认为在其乳头或乳晕区放血,可起到去郁滞,通乳络,活血化瘀,泄散热邪,清热利湿,畅郁滞而促血行,进而起到活血养血、止痒的目的[8-11]。对于脉络不通应用刺络放血的治疗原则和放血方法早在内经中就有载述。《素问·血气形志》:“凡治病必先去其血”。《灵枢·九针十二原》:“满则泄之,宛陈则除之。”《灵枢·小针解》:“宛陈则除之者,去血脉也。”《素问·小针解》:“出恶血也。”《灵枢.官针》载有络刺、赞刺、豹纹刺等刺络放血的方法。关于刺络泻热作用,《素问·九针论》“泻热出血”。应用放血疗法或加用其它疗法治疗湿热型痤疮[12]、急性痛风[13]、湿疹[14]、带状疱疹[15]频见报道。有报道应用放血疗法治疗血虚风噪型慢性荨麻疹取得了较好的疗效[16],均佐证了该疗法临床疗效的可靠性。
研究证实,放血疗法还具有镇静安神,减轻患者的精神紧张和焦虑状态,消除不良心理刺激,阻断瘙痒-搔抓的恶性循环,改善睡眠质量[17];可抑制血小板聚集及释放介质,抑制瘙痒的产生[18],可改善瘙痒感受器的神经传导途径,减少5-HT、前列腺素、内源性阿片肽等致痒因子的释放[19]。总之,该疗法治疗的机理是通过促进血液循环、加速新陈代谢,起到退热、止痛、镇静、降低血液黏度、抗过敏等作用而止痒[20]。
2.2乳头拔罐 当乳头放血后,张教授在放血的乳头(或加乳晕)上立即用3号玻璃罐闪罐4~5次,后留罐10min左右,再用消毒棉球擦净乳头及其周围的血迹。3~4天治疗1次,最多治疗不超过5次。并嘱患者保持乳头、乳晕卫生,施术局部当天不宜见水。
对乳头、乳晕区的拔罐,张教授认为,可驱除该病灶区的郁滞、血瘀、热邪、湿热、血虚有滞等病理现象,有效起到通畅乳头、乳晕局部的乳络,调和气血的作用。西医认为,拔罐时罐内负压产生的牵拉及吸附力作用于局部的皮肤表面、皮下组织、肌肉以及神经和血管等组织,增强了局部血管的通透性,使局部的血液循坏得以有效改善,从而达到止痒等目的[21]。
乳头瘙痒症,张教授强调一定要重视患者四个方面的日常护养:一是注重情绪调节。《素问·举痛论》云:“百病生于气也。”由于肝主疏泄,调畅气机,若情志不遂,则肝郁气滞而发痒;气滞日久可生热化火,诱发瘙痒。二是要注重饮食调养,择其所宜,避其所忌,这样可预防体内热邪、湿热之邪的产生,饮食以清淡、多食富含维生素类的食物为主;忌烟酒,浓茶及咖啡;忌食辛辣刺激食物;忌食鱼、虾、蟹等易致过敏性的食物。三是避免搔抓,避免过勤洗澡和洗澡水过热、使用碱性大的肥皂或用力搓乳房,因为这些均加乳头、乳晕局部皮肤干燥、瘙痒的状态[22]。四是内衣穿戴应以舒适为宜,多选用棉织品,质地柔软,避免摩擦。
王某某,女性,42岁,于2015年4月18日首次就诊。
主诉:双侧乳晕及乳头发痒3月余,加重2周。
病史:近3月来,患者乳晕、乳头无明显原因瘙痒,在当地多次治疗无效。近2周来奇痒难忍,不能触及,伴胸胁胀痛,郁闷不乐,口干口苦,小便微黄,大便3日一行,质略干。
诊见:神志清,精神差,舌红苔黄略腻,脉弦滑数。专科查体:双乳对称,乳头乳晕有红色抓痕,乳头暗红色,呈坚挺状,无溢液,双乳未触及肿块,无压痛。B超示:双侧乳腺层次清晰,回声均匀,未见明显增厚及包块影像。
诊断:乳头瘙痒症——湿热蕴结型。
治疗:乳头、乳晕区点刺放血并给予拔罐治疗1次。
二诊(2015年4月22日):经点刺放血1次后,患者双乳头、乳晕区痒感较前减轻,稍有口干口苦,小便复常,大便2日1行,排除顺畅。查体:舌淡红苔微黄,脉弦数。继续乳头、乳晕区点刺放血治疗,3天一次。
共治疗3次(2015年4月26日),症状、体征消失。随访2015年5月9日随访:乳头、乳晕瘙痒再未出现,疗效巩固而愈。