沙静涛教授治疗高位肛周脓肿临床经验 *

赵伟 黄蓓

(西安市中医医院肛肠科，陕西 西安 710021)

肛周脓肿是指各种原因所致的肛门直肠周围组织间隙的急、慢性化脓性感染疾病的总称[1]。该病在任何年龄均可发生，但以20～40岁的青壮年发病较为多见，男性多于女性[2]。肛周脓肿以肛提肌为界分为低位脓肿、高位脓肿和高低复合位脓肿三类[3]。高位肛周脓肿在治疗过程中常存在疗程长，并发症、后遗症多等问题。如何解决这些问题，是治疗过程中的一个难点。

沙静涛教授是全国中医肛肠学科名专家，中国西部肛肠名医、名家，西安市首届名中医。针对高位肛周脓肿治疗过程中存在的一系列难点，沙静涛教授经过长期不断的临床实践，逐步形成了自己独到的治疗方法及经验。笔者跟随导师临床三年，收获颇多，现将导师治疗高位肛周脓肿的方法、经验以及自己的临床体会归纳整理如下。

1 肛痈的病因病机

对于肛痈的病因，导师认为多因饮食不节，过食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，引起体内湿热内生，火热之毒结聚，流注肛门所致，或因肛门直肠损伤，感染毒邪，瘀血凝滞，经络阻塞，血败肉腐所致[4-5]。加之现代社会，人们的生活、工作压力较大，熬夜久坐成习导致正气虚损，湿热之邪乘虚下注肛门。其病机的本质为湿热内蕴，气血阻滞，郁而化热，热盛肉腐，酝酿成脓[6]。病程后期，脓液大量排出，导致气血耗伤，逐渐形成阴虚毒恋之象。

2 急则手术以治其标，缓则辨证以治其本

导师认为高位肛周脓肿一旦明确诊断，就应该及时手术治疗，给毒邪以出路，不要等到硬结变软，也不要拘泥于有无波动感，而延迟手术，以免感染向深部和周围组织蔓延，引起脓毒血症、败血症，而危及生命。也不可过分依赖抗生素而采用保守疗法，否则不但不能彻底根治，还容易导致局部硬结长时间不能消散，使病程延长[7]。肛痈的治疗既要局部开窗引流以治其标，又要从整体入手，辨证论治以治其本[8]。导师提出以“托”贯穿始终、先清后补、分期论治的诊疗思路[9]。

3 沙静涛教授治疗高位肛周脓肿的特色疗法

3.1开窗旷置配合置管冲洗引流术 导师认为高位肛周脓肿一旦形成，不易自行吸收，即使自行溃破也常引流不畅，后期很容易形成高位复杂性肛瘘，处理起来比较棘手，给患者造成很大的痛苦。所以一旦确诊，应及时手术，导师提出了开窗旷置配合置管冲洗引流术。操作方法：麻醉成功、消毒后，再次通过指检、镜检，并结合术前经直肠腔内超声检查及MRI检查，以确定脓肿的范围和内口的位置[10-11]；若内口不明确，可将最可疑的肛窦作为内口处理。在脓肿顶部或最利于脓液引流的位置做一放射状切口，敞开脓腔，放出脓液。用一球头软质探针从切口经脓腔探入，反复探查后，由内口或可疑肛窦处探出，沿探针走行切开齿线以下的组织，齿线以上部分予以紧挂线，结扎内口两侧黏膜，并适当修剪切口。提肛肌之上的脓腔则用止血钳及手指沿已切开的切口继续向深部钝性分离，充分打开脓腔内的纤维膈，使脓液引流通畅，并根据脓腔深度放置一合适的橡胶管予以引流，将橡胶管尾端缝合固定在肛周皮肤切口的边缘，以防脱落。若脓肿范围较大，可做多个放射状切口，每相邻切口之间贯穿虚挂橡皮筋予以旷置引流[12-13]。术毕用3%双氧水及0.9%生理盐水经橡胶引流管反复冲洗脓腔，切口内填塞凡士林油纱，无菌敷料包扎固定。术后第2天开始辨证换药：早期使用拔毒膏(院内制剂)纱条填塞切口促进创面坏死组织脱落；中期使用九华膏(院内制剂)纱条以活血化瘀、祛腐生肌；后期使用生肌玉红膏(院内制剂)纱条以生肌收敛，促进切口愈合[14-15]。

3.2分期辨证论治，先清托后补托 导师认为术后早期主要以热毒为主，治疗上采用“清托”法，方用仙方活命饮加减[16]：金银花30 g，蒲公英30 g，连翘20 g，马齿苋30 g，败酱草15 g，当归15 g，赤芍12 g，陈皮12 g，乳香12 g，没药12 g，白芷12 g，浙贝12 g，生黄芪20 g，醋山甲10 g(先煎)，皂角刺6 g，甘草10 g。方中金银花、蒲公英、连翘清热解毒疗疮，共为君药。马齿苋清热解毒，散结消肿；败酱草清热解毒、祛瘀排脓；当归、赤芍、陈皮、乳香、没药行气活血通络，散结消肿止痛，均为臣药。白芷通滞散结，透邪外出；贝母清热散结；黄芪托毒排脓；山甲、皂角刺通行经络，透脓溃坚，使脓成即溃，共为佐药。甘草调和诸药。诸药配伍，共奏清热解毒、消肿散结、溃疮透脓、活血止痛之功。中后期患者多出现阴虚毒恋之象，故治疗宜用“补托”法。方用托里消毒散合补中益气汤加减[17]：黄芪40 g，北沙参12 g，炙甘草9 g，白术60 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡12 g，陈皮12 g，枳壳15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，黄芩12 g，黄柏12 g，皂角刺6 g，白芷12 g。方中重用黄芪，补中益气、排脓生肌为君药。北沙参、炙甘草、白术益气健脾；当归养血和血，均为臣药。升麻、柴胡升提下陷之中气；陈皮、枳壳理气和胃，使诸药补而不滞；焦三仙健脾和胃，促气血生成，补血生肌；黄芩、黄柏清热燥湿、泻火解毒；白芷、皂角刺托毒排脓；共为佐药。诸药合用，共奏益气养血、托毒外出、敛疮生肌之功。

3.3局部湿敷坐浴，药效直达病灶 导师认为患者肛痈术后局部主要以湿热瘀毒为主,故自拟湿敷坐浴方：马齿苋30 g，侧柏叶15 g，苍术12 g，防风12 g，枳壳12，土茯苓20 g，黄柏20 g，蒲公英20 g。由煎药房煎制封袋(250 mL·袋-1)。方中马齿苋、黄柏、土茯苓以清热燥湿、泻火解毒；蒲公英清热解毒、消痈散结；侧柏叶清热解毒、凉血止血；苍术、防风祛风除湿、消肿止痛；枳壳行气止痛。诸药配伍，共凑清热燥湿、泻火解毒、消肿止痛、收敛生肌之效[18]。患者术后早期因肛周局部有引流管及橡皮筋，疼痛明显且活动不便，故采用湿热敷法：将药液倒在纱布块上(药量以纱布块完全浸透且不滴水为度，温度以不烫皮肤为度)，患者取俯卧位，将纱布块敷于肛门创面，每次15～20 min，每日早晚两次。后期引流管及橡皮筋全部拆掉后，改为坐浴法：将药物倒入专用熏洗盆中，加开水至1500～2000 mL，待药液温度降至37～40℃时开始坐浴，坐浴时应将肛门创面完全浸入药液中，每次10～15 min，每日早晚两次[19]。中药局部湿热敷及坐浴可以使药液直接作用于机体，药效直达病灶，提高了药物的利用度，同时借助热力和药力的作用，可以明显改善局部血液循环，促进创面愈合，缩短疗程[20]。

4 病案举例

患者，男性，38岁，2019年05月22日因“肛周肿痛5天”于我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入我科。患者5天前因饮酒及过食辛辣食物后肛周出现一肿块，轻微疼痛，未引起重视。2天前，患者出现肛周肿块增大，疼痛明显，坠胀不适，大小便排出不畅，并伴有发热，最高体温38.7℃，自行口服“头孢”、“布洛芬”及外用“痔疮栓”等药物治疗，症状无明显好转。就诊时舌质红，苔黄腻，脉弦数。专科检查(截石位)：视诊：肛门居中，外观无畸形，肛周4～8点距肛缘约1 cm处可见一大小约2 cm×6 cm弧形肿块，皮色正常，无溃破流脓。指诊：肛周肿块处皮温较高，触痛明显，食指可顺利通过肛门，肛内温度较高，直肠后壁及侧壁充盈饱满，3～9点位直肠环质硬，弹性较差，6点位肛窦深大、凹陷，压痛(+)，指套退出未见染血及染脓。血常规示：WBC 19.5×109/L↑，NEUT% 86.00%↑。中医诊断：肛痈病(火毒炽盛证)；西医诊断：肛周脓肿。遂急诊在手术室硬腰联合麻醉下行高位肛周脓肿开窗旷置配合置管冲洗引流术，术后给予抗感染、补液对症支持治疗。术后第1天患者诉肛周肿痛有所减轻，仍有发热，测体温波动在37.5℃～38.5℃之间，大便未解，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数。查血常规示：WBC 19.1×109/L↑，NEUT% 84.70%↑。查肛周局部仍有红肿，质较硬，脓腔内脓性分泌物较多。沙静涛教授指出，患者目前以热毒为主，宜用清托法以清热解毒、消肿溃坚、活血止痛。方用仙方活命饮加减：金银花30g，蒲公英30g，连翘20g，马齿苋30g，当归15g，赤芍12g，陈皮12g，乳香12g，没药12g，白芷12g，浙贝12g，生黄芪20g，醋山甲10g(先煎)，皂角刺6g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，甘草10g，生石膏15g(先煎)，川牛膝12g。5剂，日一剂，水煎，早晚饭后温服。同时给予自拟湿敷坐浴方：马齿苋30g，侧柏叶15g，苍术12g，防风12g，枳壳12，土茯苓20g，黄柏20g，蒲公英20g。每日两次湿敷坐浴以清热燥湿、泻火解毒、消肿止痛。术后第2～4天，患者体温波动在37.0～37.5℃之间。术后第5天，患者体温正常，复查血常规示：WBC 10.6×109/L↑，NEUT% 63.50%↑，继续给予抗感染、补液对症治疗。术后第6天，患者体温正常，查血常规示：WBC 8.5×109/L，NEUT% 57.30%。查肛周局部红肿范围较前缩小，但分泌物较多。舌质红，苔黄，脉弦。治疗上停止抗感染、补液对症治疗。内服中药在前方基础上去掉连翘、生石膏，加败酱草以增清热解毒、祛瘀排脓之功效。术后第13天，患者一般情况可，无发热，自诉创面疼痛较前明显减轻，二便自解通畅。舌淡红，苔薄黄，脉弦。查肛周局部脓腔较前缩小，无红肿，创面颜色淡红，少许分泌物。沙静涛教授指出，患者现内毒已解，病邪衰退，宜用补托法以扶正祛邪，促进疮面早日愈合。方用托里消毒散加补中益气汤加减：黄芪40g,北沙参12g，炙甘草9g，白术60g，当归12g，升麻6g，柴胡12g，陈皮12g，枳壳15g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，黄芩12g，黄柏12g，皂角刺6g，白芷12g，川牛膝12g，半夏12g。术后2月，患者门诊复查，创面已痊愈，无特殊不适。

5 结语

高位肛周脓肿是肛肠科的急危重症，如不及时有效处理，可能会导致脓毒血症和败血症，危及生命[21]。即使得到及时有效处理，后期也容易形成高位复杂性肛瘘，给患者带来很大的痛苦。导师在治疗高位肛周脓肿方面既注重局部及时切开行一期根治术，又注重整体辩证论治，局部辩证换药，主张中医药在治疗肛痈中全程介入，减轻了患者痛苦，缩短了疗程，减少了术后并发症及后遗症，提高了临床一次性治愈率，值得我们临床借鉴。