补肾化痰祛瘀法论治多囊卵巢综合征 *

付晓君 门波

(河南省中医院生殖医学科，河南 郑州 450002)

近年来随着生活节奏加快、精神压力倍增以及生育年龄的后推，女性生殖功能障碍性疾病的发病率也逐年增加，其中多囊卵巢综合征不孕症就是其中一种。多囊卵巢综合征(PCOS)是青春期和育龄期妇女常见的内分泌系统疾病，据相关文献报道，在我国育龄人群中多囊卵巢综合征患病率为5.61%，占无排卵性不孕的50%～70%[1-3]，该病严重影响患者身心健康，其病变涉及多脏腑、多系统，临床症状复杂多变。中医药治疗本病历史悠久，经验宏丰，对本病的发生发展有着独到的见解。笔者旨从本虚标实的病变证机出发论治本病，以期为本病的诊疗提供新的思路与方法。

多囊卵巢综合征(PCOS)作为生育年龄妇女常见的内分泌障碍疾病，涉及多系统代谢异常的疾病，以持续性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素为主要特征，主要临床表现月经异常及排卵异常、不孕、高雄激素血症、双侧卵巢多囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，亦是Ⅱ型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素[4]。该病的高发年龄为20～35岁，西医学认为(PCOS)目前发病机制尚不明确，与遗传及环境因素密切相关，涉及内分泌及免疫系统的综合复杂调控。

早在2003年鹿特丹会议曾提出多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断，该标准由欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会共同制定，基于以下几个特点:①稀发排卵或无排卵；②高性激素的临床表现和(或)高性激素血症；③超声下双侧卵巢多囊样改变；④上述3点符合2点，同时排除引起高雄激素的其他病因[5-6]。目前，为了排除东西方种族、体质差异的影响，我国卫生部于2011年发布了适合中国人群的诊断标准。该标准首次提出“疑似PCOS”这一概念。即必须满足月经稀发、闭经或子宫不规则出血，此外符合雄激素过多或超声表现为PCO之一则可进行诊断[7-8]。

中医学依据整体观念进行辨证论治，认为多囊卵巢综合征(PCOS)与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关,肾藏精，主生殖，肝藏血，主疏泄，脾为后天之本，气血生化之源，三脏功能失调引起肾-天癸-冲任轴失衡，导致本病发生。主要病因为久病体虚、恣食肥甘厚味、素体忧郁，气机不畅导致冲任失调，血海不能按时满溢。其病变证机总不离肾虚痰湿瘀阻范畴，现具体分析如下：

1 病因病机

现代医学认为PCOS是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱导致的妇科内分泌疾病，由此出现不孕、月经紊乱、多毛、痤疮、肥胖及双侧卵巢持续性增大、高雄激素、持续性无排卵等临床症状，具有症状复杂多变，病程迁延难愈，并发症多，且易反复发作的特点，严重影响患者身心健康[9-11]。而中医学并无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床表现及致病特点，一般将其归属“闭经”“不孕”“月经后期”等,中国各医家对的PCOS病因病机各持己见，但普遍认为与肾虚、脾虚、肝郁、冲任损伤、痰瘀胞宫导致天癸失序[12]。病变部位在胞宫，与肾、肝、脾等脏腑功能失调密切相关。

1.1肾亏为本 祖国医学认为人体是以五脏为中心的有机的统一的整体，脏腑生理功能的紊乱和气血阴阳的失调，均可导致妇科疾病的发生，而多囊卵巢综合征(PCOS)是以月经先后不定期、不孕为主症，病变证机的核心在于本虚标实，本虚主要责之于肾[13-14]。肾藏精，主生殖，为先天之本，藏真阴而寓元阳，如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇科病凡证属虚证者，与肾脏有直接或间接关系，如《景岳全书》言“五脏所伤，穷必及肾”，肾气虚则百病丛生。

1.2痰湿为标 痰湿之邪为本病早期的致病因素，《素问·集注五脏生成篇》言：“脾主运化水谷精微以濡养肌肉”，而“脾虚失运，痰湿壅滞”，痰湿之邪壅滞胞宫，导致月经失调。若病邪日久，缠绵难愈，则易损及肾藏，出现虚实夹杂之症。而现代研究亦证实[15-17]，“强脾健胃”是治疗女性内分泌失调的关键。由此可见，痰湿之邪这一病机可贯穿疾病始终，是本病发病关键所在。

1.3瘀阻为患 瘀阻是本病发展的必然结果，正如《临证指南医案》有云：“初病在于经，久病入于络，然经主气，络主血”。肝藏精，主疏泄，而女子多曲隐之情，情志异常影响气血周流，若肝疏泄失调，久则气血不畅，气滞血瘀，致使胞宫阴血瘀结，又房劳太过，肾气亏损，气虚而血瘀；而痰湿之邪瘀滞胞宫，导致胞脉不通，气血瘀滞不通，经水难以按时来潮。若“痰、瘀”泛溢于体表肌肤，可见形体肥胖、多毛痤疮等特征表现。故而，瘀阻之患是本病继续发展的病理反应[18-19]。

总之，本病病变核心基于本虚标实。初起病多为实，久病多为虚。临证之际，可见虚实夹杂者居多，其中肾虚为发病之本，痰湿为发病之标，瘀阻是本病发展的必然结果。

2 临证心法

治疗本病常用补肾固本、燥湿祛痰、行气化瘀之法。然临证之际，病症多虚实夹杂，单一证型者少，常数个证型相兼为病，应谨守病机之所在，明辨邪之所成，多法联用，多方相合，虚实同治，共奏祛病防变之功。

2.1补肾固本 适用于肾虚证。主症：月经后期或闭经、腰膝部酸软、神疲乏力、五心烦热，或婚后久不能孕，伴月经量少，头晕、耳鸣之症，舌淡苔薄白，脉沉细。处方多选右归丸或肾气丸等。常用药物：熟地黄、菟丝子、巴戟天、炒山药、酒山萸肉、云苓、炒白术、怀牛膝。若偏于肾阴虚者加女贞子、枸杞子、知母以滋肾养阴；若偏于肾阳虚者加仙茅、淫羊藿等。

2.2燥湿化痰 适用于痰湿证。主症：月经后期，经水量少，渐致闭经，或婚后久不能孕，带下量多，体型丰满或肥胖，毛浓发密，神疲肢重之症，舌白腻，脉滑或沉滑。处方多选苍术六君子汤、苍附导痰汤或二陈汤等。常用药物：苍术、半夏、陈皮、茯苓、香附、胆星。若面部痤疮严重者加蒲公英、枇杷叶、金银花以清热解毒；若月经延期久而未至者可酌加三棱、莪术、丹参、烫水蛭、川牛膝以活血通经。

2.3行气化瘀 适用于气滞血瘀证。主症：月经后期，经水或多或少，经期淋漓不净，色深红，夹有血块，渐致闭经，或婚后久不能孕，伴乳房、胸胁部胀痛，舌暗红或有瘀点，苔薄，脉沉涩。处方多选膈下逐瘀汤或柴胡疏肝散等。常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、元胡、香附、枳壳、醋柴胡。若乳房部胀痛明显者加郁金、枳壳等疏肝理气止痛；若饮食不化者加焦三仙(山楂、麦芽、神曲)助消化；若气郁者可选用的药物有醋柴胡、醋香附、枳壳、川楝子调肝行气。

3 治疗方法

除了中药调理外，近年来针灸在多囊卵巢综合征中的应用也比较广泛。许多医家基于患者本虚标实之证机在常规治疗同时配合针灸治疗，选取不同穴位辨证施治，取得了理想的疗效。针对痰湿体质组合取穴主要是关元、气海、子宫、足三里、三阴交等穴位；血瘀体质取穴主要为气穴、中极、三阴交等穴位；气郁体质组合取穴膻中、期门(双)、肝俞(双)等穴位。此外，施茵等[20]对40例多囊卵巢综合征患者进行针灸治疗，结果显示治疗后有效率达到80%以上，表明针灸治疗多囊卵巢综合征不仅可以减轻患者体重指数，还对患者内分泌水平及糖代谢水平有所改善。潘王英[21]将30例肝郁型多囊卵巢综合征患者分为针药结合组和中药组，针药结合组有效率高于中药组。提示针刺子宫穴配合中药治疗对于肝郁型多囊卵巢综合征有很好的疗效，针药结合不仅能够缓解患者心理压力，还能够帮助患者调整月经周期，使排卵功能恢复正常。总之，针药结合不仅使治疗方式多样化，还可以减轻患者体重指数、缓解心理压力、调整内分泌水平。

4 病案举例

庞某，女，25岁，2017年11月21日来诊，患者月经时常后错3年，未避孕未孕1年，近3年来出现月经周期不规律，经常后错，60天至6个月一行，经期6～7天，LMP：2017年11月16日。现症见：月经周期第5天，色暗，少量血块，体型偏胖，脸面部痤疮，毛浓发密，腰腿部酸软无力，舌淡，苔白腻，脉沉滑。既往彩超示：双侧卵巢体积增大伴双侧卵巢多房样改变，内分泌检查：T 0.98 ng·mL-1，余未见明显异常。男方精液分析正常。诊断：月经后期，辨证为脾肾亏虚，痰阻胞宫证；治宜：补肾健脾，化痰祛湿。方药：桑寄生25 g，盐杜仲15 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，胆南星12 g，化橘红12 g，浙贝10 g，醋香附12 g，枳壳12 g，丹参30 g，川牛膝15 g，金银花15 g，蒲公英12 g，甘草6 g。10剂，水煎温服，日1剂。嘱:月经过后服药，平素锻炼身体，运动以减重，饮食以清淡为主。二诊：正值月经来潮，经量可，体重下降3 kg，面部痤疮、腰腿酸软等症状缓解。经期给予生化汤加味，经后继服上方加炒白术15 g，陈皮12 g，15剂。依上述诊疗方案治疗6个月经周期，月经周期，经量正常，体重减轻8 kg，面部痤疮缓解。后于2018年6月27日来诊，停经60天，B超示：宫内早孕、胚胎存活。嘱其注意休息，定期围保，严密监测HCG、孕酮及雌二醇水平，不适随诊。

按：本案为肾虚夹痰湿型月经后期，此型PCOS患者先天肾气不充，加之饮食习惯不良，阻碍脾胃运化，痰湿之邪停聚所致，治疗重在补肾健脾、化痰祛湿。患者禀赋不足，天癸羸弱，冲任、胞宫失于充养，加之恣食肥甘厚味，脾虚痰湿内生，胞脉受阻，故月经后期、经水偏少、不孕；痰湿停滞，则体型肥胖、面部痤疮。方中桑寄生、盐杜仲、淫羊藿温阳补肾，充养冲任；橘核、半夏健脾燥湿，以绝生痰之源；胆南星，浙贝母化痰散结，除已成之痰；痰湿阻滞，气血运行不畅，祛痰不忘行气活血，选用丹参、枳实、香附、川牛膝。全方虚实同治，攻与补兼施，共奏补肾健脾、化痰祛湿之效。经期给予生化汤加味，因势利导，引血下行，祛瘀生新。后随证加减用药，亦不离所立之法。

此外，PCOS作为一种慢性内分泌代谢性紊乱疾病，从青春期发病便影响女性的一生，虽难以根治但经过治疗可有效控制，需要根据女性各个生理阶段不同特点进行对症处理，改善生活质量，并进行远期并发症的预防及长期管理，由于患者在临床上表现存在显著差异性、其主诉及需求各异以及代谢紊乱程度不同，提倡个体化综合治疗。尤其是对其生活方式进行调整，祖国医学认为疾病防大于治，良好的生活方式是预防PCOS患者远期并发症的重要举措，要注意均衡营养、控制体重，调畅情志，适当运动。

综上所述，PCOS作为影响女性生殖内分泌轴的一种复杂疾病，虽然病因及发病机制尚不明确，但其临床表现因人而异，涉及病变脏腑多，病情进展迅速，常导致多系统内分泌及代谢功能紊乱[22-24]，严重影响患病女性生育力、远期健康及生活质量。而目前中医药对其诊治的研究目前还处于不断探索阶段。然而本病病变核心基于本虚标实，临证时经过辨证论治可见虚实夹杂者居多，肾虚为发病之本，痰湿为发病之标，瘀阻则是病情进展的必然结果。但如何科学合理的设计符合循证医学的研究方案，特别是把中医药(中西医结合)防治多囊卵巢综合征的特色与临证经验转化为具有普遍指导意义且有科学依据的治疗方法显得相当重要。总之我们要通过具有科学性、前瞻性、实用性的科研设计客观评价中医药(中西医结合)治疗多囊卵巢综合征的有效性和安全性，从而将中医药(中西医结合)治疗多囊卵巢综合征提升到一个更高的水平，也为增强远期临床疗效发挥积极作用。