复杂型先天性心脏病术后神经系统并发症的护理

王海燕 张媛媛 杨巧芳 杨丽红

1）河南省人民医院心脏中心 郑州大学华中阜外医院儿童心脏中心，河南 郑州450000 2）华中阜外医院，河南 郑州450000 3）河南省人民医院，河南 郑州450003

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）简称先心病，是一种常见的先天缺陷性疾病，包括发生在出生前的心脏结构异常。英国每1 000 例婴儿中就有9例患有先天性心脏病［1］；加拿大的一项研究表明，先天性心脏病的成年患者数量正在逐年增加，每1 000例成年人中就有4例患有先天性心脏病［2］。我国的发病率为2.4‰～10.4‰，因产前检查的提升，发病率逐年下降［3-4］。新的医疗外科技术、体外循环、临床医学治疗和重症监护技术等方面的进展可显著降低复杂型先天性心脏病患儿的病死率［4-6］。围术期脑损伤（perioperative brain injury，PBI）是CHD 患儿在生命早期需要体外循环下手术的常见并发症，尤其术前脑氧饱和度低的患儿更常见［7-8］。心脏手术前后磁共振成像（MRI）表明，多达2/3的CHD新生儿术后发生脑损伤［9-10］。缺血性脑卒中影响25%的新生儿有复杂心脏畸形，高达27%的新生儿卒中复发，特别是在围手术期［11］。复杂CHD新生儿脑卒中的病因是多因素的，与心脏解剖和功能异常导致血栓栓塞以及促进血栓前状态的并发症和干预措施有关［12］。考虑到这一点，以及对高复发风险的关注，当发现有复杂CHD 的新生儿缺血性脑卒中时，常规使用抗凝。脑损伤是导致心脏外科手术患儿预后差最主要的因素之一［13］。复杂CHD存活患者中神经发育障碍的发生率约50%［14］，甚至超过心血管疾病［15］，主要类型包括脑血管损害和缺氧性脑损伤［16］。在过去的十年里，人们越来越认识到先天性心脏病患儿神经发育不良风险的重要性。先心病术后神经系统并发症发生率存在较大的个体差异，但并非不可预防，需要加强管理，完善护理措施，维持机体内环境的稳定［17-18］。为了进一步提高复杂CHD术后神经系统并发症的护理质量，现以2018-06—2019-12 郑州大学华中阜外医院145例复杂CHD体外循环下行心内直视矫治手术后患儿为研究对象，分析其神经系统并发症，总结护理要点，以期为改善患儿预后提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018-06—2019-12 郑州大学华中阜外医院儿童心脏中心ICU收治的复杂型先天性心脏病（complex congenital heart disease，CCHD）行心内直视矫治术后的患儿145例，其中男78例，女67 例；年龄3 d～8 岁；体质量2.3～24.8 kg；其中法洛四联症矫治术58 例，完全型肺静脉异位引流矫治术18例，全腔静脉-肺动脉连接术11例，肺动脉闭锁矫治术9例，完全型大动脉转位矫治术42例，主动脉弓缩窄矫治术5 例，主动脉弓离断矫治术2 例。145例均在深低温体外循环下进行手术，其中8例出现神经系统并发症，均经CT 和MRI 确诊，发生率5.52%，其中男5例，女3例，分别为法洛四联症矫治术3例，全腔静脉-肺动脉连接术2例，主动脉弓离断矫治术1 例，完全型大动脉转位矫治术2 例；术后出现缺血缺氧性脑损伤6例，颅内出血1例，癫痫发作1例。神经系统并发症出现的时间为手术后12～48 h。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，总结护理经验，密切观察患者术后出现的临床精神症状，包括抽搐、高热、无意识抽搐以及瞳孔光反应迟钝等，针对出现的症状进行治疗和护理。治疗方法包括高压氧治疗、对症治疗、康复训练等。

2 结果

8例神经系统并发症患者通过早期发现、及时对症治疗和有效的护理措施，症状改善，其中5 例痊愈出院，2例因多脏器衰竭而死亡，1例因手术后严重的低心排综合征而死亡。5 例痊愈患者术后3、6、9、12个月复查无神经系统相关并发症。

3 护理措施

3.1 预见性护理 发绀性CHD 可通过中枢神经系统损伤导致神经发育迟缓，中枢神经系统发育更加不稳定，神经系统脆弱性增加。神经发育性疾病是儿童最严重的障碍，影响儿童及其家庭的生活质量。神经发育性疾病的因素主要与术前、术中、术后、遗传和环境因素有关，其中术中因素影响最大。然而很少有研究分析这些因素，特别是术后早期护理的影响因素。先天性心脏病患儿在早期心脏重症监护时，由于血流动力学和全身氧转移不稳定，特别是术后早期大脑炎症反应、血糖水平以及其他可能影响长期神经发育的因素，可能会造成脑损伤。心内直视术中和术后缺血、代谢紊乱、炎症反应及栓塞均参与缺血性脑损伤的发生，其中最重要的是体外循环过程中脑血流量减少［19］。心脏直视矫治手术常需要在深低温阻断心肌血流、体外循环下完成。其他因素还包括低氧血症、脑灌注和脑栓塞［微粒和（或）空气］、降温的程度和速度、血糖的管理和血气管理的策略［20］。为了能提高患者护理质量，护理人员要关注患者的手术时间、阻断心肌血流时间、术中血糖、血气及电解质等实验室指标、氧合指标、手术过程是否顺利等细节，严格监控各项指标，并登记在术后患者手术交接单上，查找可能的病因，并进行严格的预防和治疗。

为了减少神经系统相关并发症，护理人员要注重并发症的预防护理。术后临床常规给予脑保护，给予头部物理降温，可采用擦浴、冰袋、冷疗凝胶［21］、冰毯机控降温等措施［22］。头部降温可以一定程度降低脑组织代谢，减少氧耗，提缺氧耐受，促进脑细胞恢复［23］。肛温应控制在35.0～36.5 ℃。临床需对患儿的神经症状进行动态观察，每小时进行神经系统体格检查，如前囟大小及张力、瞳孔大小及对光反射、压眶反应等，必要时在条件允许下进行磁共振、螺旋CT等影像学及脑电图检查［24］，并详细记录。结合CHD患儿末梢循环情况给予四肢末梢相应的保暖和皮肤护理，注意观察皮肤，防止冻伤。对于其他可能存在的问题，根据症状给予个体化治疗与护理。

3.2 循环系统护理 患者术后入住儿童心脏中心ICU，根据患者的疾病类型、手术方案、手术时间长短、术中主动脉阻断时间、年龄、体质量及特殊病情，立即给予重症心电监护，严密监测心电变化，同时监测血氧饱和度、心电图、动静脉压力和血气分析，并持续监测中心静脉压力和有创动脉压力。术后5 h内查床旁胸部正位DR、心脏超声，观察面色、末梢温度、尿量及引流量，保持血流动力学稳定，预防低心排综合征。术后维持有效循环灌注压及氧分压，避免低氧及脑血流灌注不足［25］。术后2～3 h监测一次血气分析及电解质，及时发现和纠正内环境紊乱，发生病情变化时随时监测动脉血气分析和电解质。

3.3 神经系统的护理 采取头部降温及高渗性脱水的保护性措施，适当维持24 h 负平衡。先天性心脏病术后患者补液遵循“4、2、1”原则［26］。维持有效循环血容量，减轻心脏负荷，预防和减轻脑组织水肿。为了防止脑水肿发生，可根据病情给予利尿药和脱水剂，如呋塞米、甘露醇，并注意观察电解质。对于出现神经系统症状患者可予以头戴冰帽、药物降温，亚低温脑保护（35.0～36.5℃）［27-28］。病房保持安静，临床治疗、护理时尽量集中操作、动作要轻柔，减少不良的刺激，预防应激性低氧的发生。密切病情监测，及早发现异常，术后96 h内每12 h做一次脑电图检查。96 h 后每天做一次脑电图检查，直到患者清醒且病情稳定。

3.4 呼吸系统的护理 呼吸系统的护理包括提高机械通气、气管插管、面罩佩戴、呼吸参数管理，同时严格规范吸痰操作，把握撤机时机。科学的呼吸道管理有助于有效肺通气和肺换气，提高血氧分压和氧饱和度，为脑组织提供充足的血氧，提高脑部护理质量。根据患者疾病特点、肺部情况、年龄、体质量调整呼吸机的模式和控制参数，避免因脑部缺氧而引起脑水肿及颅内压升高。

3.5 康复护理 医护人员要注重患者的康复护理，对于发生神经系统并发症的患者，立即联合神经科会诊，根据会诊意见给予合理的神经康复治疗。形成系统化、个体化、全程化的康复方案，以促使神经系统缺氧改善和功能的恢复，患者早日康复。

3.6 出院指导 出院时向患者和家属讲解神经系统并发症发生的诱因及对策。患者术后恢复阶段，早期要控制液体入量，注意补充微量元素及电解质。口服抗凝药物的患儿需要严密监测凝血功能，医生根据凝血指标调整药物剂量，预防血栓形成的同时也要避免出血的发生。

多因素分析发现，低出生体质量、术前插管、术中较低的红细胞比积和术后进入心脏重症监护病房时较高的血压是与卒中相关的重要因素。早产、手术时间、体外循环持续时间和使用深低温停循环与脑卒中无显著相关性。先天性心脏病患儿术后卒中发生率为10%，其中半数发生在术前。大多数患者临床无症状，不经神经影像学检查无法发现，其机制包括血栓栓塞和低灌注、患者特异性、操作特异性，术后增加风险［29-30］。总之，复杂型先天性心脏病术后具有较高的神经系统并发症发生风险，病因多方面且复杂，其发生与手术方式、深低温体外循环及病情本身关系较大，但并非不可预防，术后高热、电解质紊乱、血流动力学不稳定、低氧血症、凝血功能障碍等与神经系统并发症关系密切。临床需要精细化管理，稳定病情，早期发现并采取针对性对症治疗，应用综合护理措施，充分发挥护士的主动性，预防其发生，以改善患儿预后。