经食管超声心动图分析左心耳内部形态结构对左心耳封堵术的指导价值

张双，王仲华，侯玉桃

1.郴州市第一人民医院（南华大学附属郴州医院）超声医学中心，湖南郴州 423000；2.郴州市第一人民医院（南华大学附属郴州医院）心血管内科，湖南郴州 423000；3.湘南学院附属医院全科医学科，湖南郴州 423000

前言

左心耳封堵术是临床研究的热点问题，对高危房颤患者及口服抗凝药物无效的患者，左心耳封堵术是首选方案［1-2］。左心耳封堵术操作困难且复杂，其中大部分是由左心耳附件的变化引起的［3］。因此，在术前对左心耳内部结构进行全面评估尤为重要。左心耳构造比较复杂，包含很多分支血管，需要借助影像学检查才能探及左心耳的内部特征，精确测量解剖部位，选取合适的封堵器［4-5］。术前超声检查可排除解剖学上的禁忌证。经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE）是近年来引进的影像技术，能探测病灶深处的组织学特征。研究表明TEE 能清晰地对左心耳形态和分叶信息进行显示，此外还能显示左心耳分叶走向［6-7］。关于TEE 在左心耳封堵术中的指导价值尚缺乏准确的评价指标。本研究使用TEE 检查测量及分析左心耳开口的最大直径、梳状肌至开口距离等参数，观察TEE对左心耳闭合的影响，从而在手术前评估封堵术的难度，为手术方案设计及实施提供有力指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月在郴州市第一人民医院行左心耳封堵术患者110 例，其中男性68 例，女性42 例；年龄43～78 岁，平均（65.50±9.22）岁；其中持续性房颤61 例，阵发性房颤27 例，永久性房颤22例。纳入标准：（1）非瓣膜病房颤，自愿接受左心耳封堵术；（2）CHADS2-VASc 评分≥2 分；（3）年龄>18岁；（4）接受TEE 检查；（5）临床资料保存完整。排除标准：（1）心力衰竭Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）<40%；（2）左心房或左心耳内有血栓；（3）伴有凝血功能异常、肝肾功能障碍、恶性肿瘤等严重疾病。

1.2 TEE检查

患者在行TEE 检查前至少禁食6 h 以上。TEE检查时，给予患者静脉输注500 mL 葡萄糖和氯化钠注射液，控制速度在100 mL/h。患者呈左侧卧位，平静呼吸，检查所用仪器为荷兰飞利浦公司的Philips IE elite 超声仪，使用探头型号为X7-2t，调整其频率为2.2～6.0 MHz，进行连续扫描，以将左心耳结构清晰显示出来。将左心耳壁的左旋支分支的起始高度与左上肺静脉延伸脊下方约2 cm 之间的距离视作左心耳开口的直径。分别在0°、45°、90°和135° 4 个切面上测量左心耳的开口直径，最后取最大值作为最终测量值。左心耳开口的直径从左冠状旋支的开口连接到左上肺静脉的脊柱下方1～2 cm，深度是从开口中点到左心耳尖的最长距离，并且选择最大值［8］。同时，对于主瓣135°处的最长梳状肌，测量梳状肌游离端顶点到左心耳开口中点之间的距离［9］。

1.3 治疗方法

穿刺右股静脉，在TEE 引导下将导管导丝穿过下腔静脉进入右心房。在TEE 指导下将ACP 封堵器送至降落区以释放固定盘，将封堵的盘释放至左心耳孔外，对固定盘进行无位移拉力测试，推拉测试以验证封堵器后的稳定性完全释放后，TEE射线照相确认没有明显残留泄漏后，将系统释放，并再次通过TEE和射线照相评估封堵效果。植入封堵器后，通过左心耳造影和TEE 评估，没有残留血流通过封堵器边缘，或者残留血流宽度<5 mm，视为封堵成功。当位置合适时，逆时针旋转推杆以松开封堵器。为确保在封堵器植入后左心耳可以完全伸展，并且封堵器的挂钩紧贴在心耳壁上，术中以足位着陆区最大测量值增加3～5 倍作为ACP 封堵器型号选择的预测值，分析通过TEE 测量的左心耳最大直径与实际植入的ACP 尺寸之间的相关性。如果患者有房间隔缺损，则沿递送鞘送入房间隔缺损封堵器，并在超声心动图指导下将房间隔缺损进行封堵。经TEE 后，最终确定封堵器的位置和形状良好后撤回输送系统，加压包扎股静脉，然后在手术室取下气管插管。手术后24 h，使用肝素或低分子量肝素进行抗凝。手术后第2 天，开始服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，持续6个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，比较使用t检验，相关性采用Pearson相关分析。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 手术情况

110 例患者左心耳封堵术均成功，成功率100%，出现残余分流19 例，无残余分流91 例；手术时间17～80 min，平均手术时间（45.49±13.30）min；辐射量560～2 100 mGy，平均辐射量（980.50±112.40）mGy；曝光时间520～1 950 s，平均曝光时间（890.50±120.40）s；ACP封堵器尺寸18～33 mm，平均（25.50±2.50）mm。

2.2 TEE 所测左心耳开口最大径与ACP 封堵器尺寸关系

TEE所测左心耳开口最大径为（23.12±2.24）mm，小于ACP 封堵器尺寸（t=7.436,P<0.05）；Pearson 相关分析显示：TEE 所测左心耳开口最大径与ACP 封堵器尺寸呈正相关（r=0.426,P<0.05）。

2.3 不同手术时间患者左心耳开口最大径等比较

手术时间<45 min和≥45 min患者左心耳开口最大径、左心耳深度及开口与深度比值比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术时间<45 min患者梳状肌到开口距离明显多于手术时间≥45 min患者（P<0.05）。见表1。

2.4 左心耳形态结构与手术时间相关性分析

将左心耳开口最大径、左心耳深度、梳状肌到开口距离、开口与深度比值与手术时间进行Pearson 相关分析，结构显示梳状肌到开口距离与手术时间呈负相关（r=-0.524,P<0.05）。

3 讨论

越来越多地采用介入方法封堵左心耳以防止血栓栓塞。研究显示TEE 可以检测心耳血栓形成的早期变化，对患者是否满足手术要求做出评估［10-11］。临床选择的封堵器型号基于TEE 的4 个角度处测得的最大左心耳开口直径，所选封堵器型号需要比实测获得的左心耳孔直径大20%～40%，并且左心耳深度在封堵器插入后必须大于长轴方向上的封堵器长度，否则封堵器释放后可能会导致封堵器未完全展开或展开后左心耳撕裂，从而导致心包压塞和其他相关并发症［12］。

本研究分析了左心耳开口的最大直径以及梳状肌到开口的距离以探讨TEE 对左心耳封堵术的指导价值。研究结果表明左心耳封堵的患者有较高的成功率和良好的手术指标。左心耳的解剖形状复杂且多变，以特殊形状阻塞左心耳更具挑战性，因为这种形式的左心耳封堵器在插入左心耳封堵器后不容易被压缩，所以通过封堵器固定在心耳壁上的倒钩减少，易致封堵不牢固，封堵器与心耳壁间容易留有间隙［13］。TEE 可清晰显示心脏内部结构，其中包括左心耳结构，提供左心耳的解剖径线，指导在房室穿刺中准确定位穿刺点，减少对旁边主动脉和一些主要组织的损害。在释放封堵器操作时，依靠TEE 能最大程度呈现出封堵器的位置和形状，使其放置在合适位置，防止封堵器放置不当导致对二尖瓣或肺静脉的堵塞。穿刺过程中穿刺点需要在房间隔后下部，通过在多个超声切割表面下进行观察，TEE 可以提供准确的穿刺指导。

封堵过程中测得的左心耳大小通常被视为确定封堵器型号的重要参考［14］。术中TEE 引导房间隔穿刺，通常在卵圆窝的后下部选择穿刺部位，TEE 引导穿刺针的尖端达到该水平，因为在此级别的穿刺可使鞘管更容易进入左心耳，使封堵器与左心耳同轴度保持良好。本研究结果表明实测左心耳开口的最大直径小于ACP 封堵器尺寸，并且两者呈正相关关系。左心耳径线的TEE 测量在指导选择左心耳封堵器型号方面具有优势，临床选择的封堵器型号是基于TEE 的4 个角度处测得的左心耳开口直径的最大值进行参考。所选的封堵器型号大于通过TEE 测量的左心耳孔直径，封堵器在展开后沿长轴方向的长度要小于左心耳的深度，否则释放封堵器可能会导致心包填塞和其他相关并发症，可以依据左心耳开口直径选择封堵器型号［15-16］。

进行封堵术时，左心耳深度要大于最大开口内径，若达不到时，将导致左心耳穿孔或其发生不完全闭合［17］。一些患者的心房附件形态异常，因此在设计手术计划时，特别重要的是在手术前使用TEE 准确定量分析左心耳附件。本研究中手术时间<45 min的患者梳状肌到孔口的距离明显大于手术时间≥45 min 的患者，从梳状肌到开口的距离与手术时间负相关。封堵器的固定取决于封堵器和支架杆上的倒钩的径向支撑力，若左心耳中的梳状肌过长，封堵器伞的扩张过程会受到影响，从而引发封堵器支撑力发挥不了其最大效果，使手术难度增加。TEE成像甚至可以显示靠近左心耳开口的粗大的梳状肌，对其到开口的距离进行定量显示。本研究通过以手术时间45 min 为界，分析两组左心耳的相关参数，发现梳状肌到开口的距离对术前评估及手术设计有参考价值。

以往关于TEE 对左心耳封堵术的指导价值尚缺乏评估指标，针对此类研究一直存在争议［18］。本研究结果显示通过TEE 测量左心耳开口最大径、左心耳深度及开口与深度比值、梳状肌到开口距离对左心耳封堵术有指导价值，但本研究未对封堵器型号及尺寸变换的数据进行统计，且缺少术后对患者的随访数据，仍需要进一步研究探讨。