脑卒中后手运动功能障碍的康复治疗进展

王陶陶，古剑雄

脑卒中后出现的手无力、挛缩或运动控制差，称为脑卒中后手运动功能障碍[1]。最新研究表明约有75%以上的脑卒中后病人存在上肢活动障碍，尤其以上肢远端的手运动功能障碍突出[2]。目前，康复干预是手运动功能障碍的主要治疗措施，很多康复治疗手段均被证明对脑卒中后手运动功能障碍的恢复起一定作用[3]。面对越来越多的康复治疗干预措施，如何合理选择成为制定康复治疗方案的重点及难点。本研究将康复治疗干预措施分为两类进行综述。

1 以康复治疗师为主导的康复治疗技术

1.1 神经生理学疗法 神经生理学疗法是根据中枢神经系统正常生理发育过程，采用抑制或诱导的方式，使病人获得正常运动模式的方法。康复治疗师使用较多的主要有Brunnstrom技术、Bobath技术、PNF技术和运动再学习疗法等[4]，这类疗法原理上虽共通，但操作上有其各自特点。对于手运动功能障碍的治疗，Bobath技术主要强调关键点的控制和反射性抑制，可通过康复治疗师对患侧拇指关键点的控制，抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的反射，改善手运动功能障碍[5]；其中，经典的Bobath握手就是反射性抑制手的抗痉挛模式，可用来抑制异常的患侧手腕及手指的屈曲[6]。张德清等[7]研究认为对偏瘫恢复期病人进行Bobath技术治疗，能有效抑制关节挛缩，预防肩手综合征的发生。

1.2 强制性运动疗法 强制性运动疗法的关键在于限制健侧手的运动，强制使用患侧肢体来完成一些动作，从而使患侧手功能得到改善[8]。2012年，有研究使用磁共振成像(MRI)和经颅磁刺激(TMS)发现慢性脑卒中病人经过强制性运动疗法训练后，其感觉运动皮质激活和皮质脊髓电导率均发生了改变[9]，说明与手相关的运动功能有所改善。Kitago等[10]研究表明强制性运动疗法对慢性期的偏瘫病人，虽然也能产生一定的治疗效果，但在脑卒中后3～9个月使用是最佳的。此外，根据美国指南建议对于腕背伸20°及10°伸指功能的病人，进行6～8 h/d、持续2周以上的强制性运动训练能达到最佳效果[3]。

1.3 重复性任务训练 重复性任务训练是指康复治疗师通过观察病人运动功能状况，选择合适的动作让病人进行重复多次强化练习，从而习得新的运动能力[11]。2016年，一项Meta分析指出重复性运动训练相比于常规的治疗更能改善肢体功能障碍，但对于手功能的恢复证据水平属于低质量，其实际效果可能与发病时长、活动类型、干预时间等有很大关系[12]，还需要更多的研究来验证。

1.4 运动想象疗法 运动想象疗法目前还没有十分明确的机制，其中，较为熟知的是心理神经肌肉理论，病人在康复治疗师的指导下进行肢体的动作想象，根据运动记忆激活大脑某一特定区域，从而达到提高运动功能的目的[13]。2011年，王朴等[14]Meta分析表明，虽然运动想象疗法具备操作简单、副作用少的优势，但需至少6周且配合常规康复治疗才能对上肢及手功能运动障碍起作用，目前最好作为其他康复治疗技术的辅助措施。2017年，有研究再次验证在肢体无法主动运动的情况下，运动想象对于学习手功能的运动控制方面是一个较好的康复辅助治疗选择[15]。

1.5 肌内效贴扎技术 肌内效贴扎技术是利用肌内效弹性贴布可提供持久的感觉输入、稳定肌肉和关节、止痛、消肿等作用，最早应用于运动损伤领域[16]。在中枢神经损伤康复治疗领域，有研究发现肌内效贴可作为辅助治疗干预措施，减少脑卒中病人患侧手的肿胀程度，降低肌张力以及提高患手的运动功能[17]。一项肌内效贴应用于早期脑卒中病人治疗手功能障碍的研究发现，在常规治疗的基础上，加上每周3次、每次24 h、持续6周的肌内效贴治疗对改善手运动功能和提高日常生活自理能力有很好的帮助[18]。

2 以康复设备为基础的康复治疗干预方法

2.1 康复机器人疗法 随着人工智能技术的广泛应用，康复机器人领域得到了快速发展，其中，手功能障碍的康复机器人操作越来越方便，实用性也大大提高[19]。Susanto等[20]的随机对照试验发现，慢性脑卒中病人使用康复机器人进行手部治疗能达到不错的效果，且很适合与其他治疗技术联合应用，能使手部功能恢复产生更好的疗效。李芳等[21]认为手部康复机器人在改善关节度、降低手部痉挛、改善运动灵活性方面具有很大的作用。但相较于康复治疗师，康复机器人的训练是否更有优势，目前还存在争议。有研究指出对中重度功能障碍病人的上肢及手运动功能障碍的治疗，康复机器人并没有显示出比传统的常规治疗更好的效果[22]。

2.2 非侵入性脑刺激疗法 康复治疗常用的非侵入性脑刺激疗法主要有重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激[23]。重复经颅磁刺激治疗是利用电磁感应原理，磁信号透过人类颅骨作用于大脑皮层，通过改变频率来达到兴奋或抑制大脑皮质功能作用的方法[24]。近年来，利用重复经颅磁刺激改善脑卒中后运动功能障碍的研究取得了一定的进展。Guan等[25]研究发现脑卒中急性期患侧高频重复经颅磁刺激可以促进运动功能恢复，尤其是手运动功能。经颅直流电刺激是指利用恒定的、低强度的直流电通过阴极或者阳极作用于大脑皮层特定区域，通过调节神经网络活性产生治疗作用，通常阳极提高皮层的兴奋性，阴极降低皮层兴奋性[23]。尹昱等[26]研究发现阳极经颅直流电刺激刺激大脑皮层可有效改善脑卒中病人上肢及手运动功能障碍，且结合常规训练有更好的效果。2020年，有研究表明在脑卒中的急性阶段(脑卒中1个月内)使用经颅直流电刺激，可以达到加速及改善功能恢复的作用，并且效果可以维持到脑卒中后1年[27]。目前，对于非侵入性脑刺激产生的治疗效果也存在一些争议，主要是一些实验证据的质量水平不高。有研究认为非侵入性脑刺激的治疗方案应该具有个体化，根据病人的病变部位、残存功能状态、发病时长等因素制定治疗方案才能达到更好的效果[28]。

2.3 脑机接口疗法 脑机接口治疗是直接对中枢神经系统进行干预的治疗方法，其利用现代通讯系统技术，通过采集及使用来源于大脑中枢系统产生的信号，使人能够在不受周围神经和肌肉影响的情况下与周围环境进行交互，从而起到改善功能障碍的目的[29]。脑机接口的类型包括侵入式和非侵入式两种[30]，目前临床常用的采集形式是脑电图的非侵入式脑机接口疗法。近年来，很多学者对非侵入式脑机接口疗法改善手运动障碍方面进行了研究，梁思捷等[31]研究使用非侵入式脑机接口疗法联合上肢被动活动装置进行脑卒中病人上肢及手运动功能的治疗，发现对患侧腕关节及手指屈伸有较好的治疗作用，能达到改善手运动功能障碍的目的。除了结合一些关节活动装置，非侵入式脑机接口疗法结合功能性电刺激的治疗方案也得到了很多研究者的肯定，Bai等[32]研究认为结合功能性电刺激设备产生的治疗效果优于外接其他设备，而且对于上肢运动功能障碍的恢复起效较快。

2.4 镜像疗法 镜像疗法最早是用于治疗幻肢痛，自从镜像神经元被证明存在于人类大脑，且它不仅在个体执行特定动作时兴奋，在观察动作时同样兴奋[33]，将其应用于脑卒中运动功能障碍的研究也越来越多。2011年，有研究发现慢性脑卒中病人进行每次1 h、每周5次、连续6周的训练后，手的握力、灵巧度及在日常生活中使用情况都有所改善[34]。2015年，有研究发现每次90 min、每周5次、连续8周有任务的镜像疗法相比于单纯的常规治疗，对慢性脑卒中病人手腕部功能的治疗效果更好[35]。2019年，Antoniotti等[36]研究发现脑卒中早期病人进行镜像治疗对上肢及手运动功能障碍的恢复并没有明显效果，镜像疗法是否可作为急性期脑卒中康复治疗干预措施还需更多循证医学证据支持。

2.5 虚拟现实疗法 虚拟现实技术是指在虚拟环境下进行训练的方式，利用电脑技术及各种设备形成一个逼真的虚拟环境，让人产生身临其境般的感受及体验，具有很好的趣味性，能够积极调动病人的参与度[37]。容小川等[38]研究表明虚拟现实技术可以为病人提供更加多样化的训练方式，对脑卒中病人上肢及手功能的恢复有促进作用，可作为常规训练基础上的一个辅助治疗技术。但目前虚拟现实技术疗法依然存在较大争议，有研究发现对于存在中重度上肢运动功能障碍的急性脑卒中病人，2周的虚拟现实训练治疗对功能的改善并不明显，与普通的娱乐性活动训练相比治疗效果无明显差异[39]。Brunner等[40]研究表明，虚拟现实治疗与传统康复治疗措施相比，能达到相同的治疗效果，但对于亚急性期手功能障碍程度较重的病人，在常规训练基础上再额外使用上肢虚拟现实训练并不比单纯的常规训练效果更好。

3 小 结

由于脑卒中后手运动功能障碍康复难度大、治疗周期长，单纯的一种康复治疗措施可能存在起效慢、持续效果不明显等缺点，因此，目前临床主要的康复治疗方案是选择一项康复治疗师为主导的技术再联合一种康复设备。此外，康复设备在近年来的开发应用发展迅速，虽然目前一些康复设备的治疗效果仍存在争议，但现有研究表明通过对康复设备的介入时机、治疗强度及时间、持续周期等参数进行合理选择可产生更好的治疗效果。相较于以康复治疗师为主导的技术，以康复设备为基础的技术在近些年的发展势头较好，值得临床工作者去思考以康复设备为主、康复治疗师为辅的治疗方案是否是未来治疗手运动功能障碍的发展趋势。