早期护理干预老年脑卒中患者吞咽功能障碍预防吸入性肺炎的观察研究

吴惜燕 韩巧琳 林哲聪

广东省揭阳市人民医院神经内二科，广东揭阳 522000

脑卒中是指脑血管阻塞或破裂引起的脑血液循环和功能障碍，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，具有高死亡率、高致残率和高复发率的特点，不仅严重影响患者生活质量，亦给其家庭和社会带来沉重经济负担。老年人群合并慢性疾病，如高血压病、糖尿病等疾病较多，血管狭窄发生率较高，故该类人群更易罹患脑卒中，出现多种并发症，进而危及康复及治疗效果[1]。吞咽功能障碍是老年脑卒中患者中最常见的并发症之一，流行病学研究发现其在脑卒中患者中发生率为30%～65%，可导致营养不良、脱水、误吸及吸入性肺炎等严重并发症，影响患者预后及生活质量，严重时甚至危及生命[2]。近年来，已有多项研究指出，应早期对老年脑卒中患者吞咽功能障碍进行护理康复干预，如吞咽训练、改善食物性状、表面肌肉出发点刺激等，以期改善患者吞咽功能，降低误吸、肺部感染等的发生率，改善患者预后[3-4]。本研究选择于广东省揭阳市人民医院（我院）神经内科住院治疗的110例老年脑卒中患者为研究对象，研究早期进行护理训练，干预老年脑卒中患者吞咽功能障碍，预防吸入性肺炎的治疗效果，以期为未来的临床诊治提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年1月于我院神经内科住院治疗的110例老年脑卒中患者为研究对象，随机分为对照组和干预组。对照组55例，男28例，女27例，平均年龄（77.15±1.39）岁，脑梗死41例，脑出血14例，NIHSS评分（10.09±1.19）分；干 预 组55例，男30例，女25例，平 均 年 龄（79.78±1.36）岁，脑梗死37例，脑出血18例，NIHSS评分（9.86±2.35）分。两组患者在年龄、性别、卒中类型、NIHSS评分等进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：①年龄均≥65岁，病程＜3周，均经头颅CT或磁共振检查，并符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点，确诊为脑出血或脑梗死[5]。②生命体征平稳、意识清楚且自愿配合进行吞水功能测试。排除标准：均需排除既往或同时合并影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、帕金森病或格林巴利综合征等。

1.2 吞咽功能测试及护理干预

本研究采用吞水试验对患者进行吞咽功能评估，如下。患者取直立坐位，并依次吞咽5 ml水3次，60 ml水1次，观察者在每次吞咽前后记录有无：①水漏出口外；②缺乏吞咽动作；③咳嗽；④呛咳；⑤气促；⑥吞咽后发音异常如湿性发音等。结果评定如下：①阳性：患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，即推断存在吞咽功能障碍；②阴性：患者无饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断不存在吞咽功能障碍。对照组采取神经内科常规护理及综合康复训练，排除禁忌证后予以抗血小板、调脂降压、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，综合康复训练包括肢体被动训练、电脉冲刺激及积极的心理疏导、语言及肢体康复锻炼。对干预组予以除上述治疗措施外，需根据吞咽功能评估结果，依据功能障碍程度，予以饮食指导及咽部冷刺激触发吞咽反射，以进行吞咽功能康复训练。康复训练采用基础训练法和摄食训练法相结合的综合方式[6]。基础训练包括：①体位调整，患者取靠背坐位，并以枕垫使颈部前屈；②口唇舌等的运动，包括自主意识运动和棉棒、压舌板等的被动运动；③咽部刺激，以冷热水浸润的棉棒交替刺激咽部，并予以轻度按摩甲状软骨至下颌上下皮肤；④食物相关训练，予以调整食物外观促进患者食欲及利于吞咽，固体及液体食物交替吞咽。期间如有患者不能耐受，即予以自动退出本研究。

1.3 观察指标

根据病历系统收集所有患者的性别、年龄、诊断及相关临床资料等数据。并在患者入院后24 h内及治疗15 d后，予以NIHSS评分[7]评定，观察治疗期间吸入性肺炎[8]发生情况，记录相关结果。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入院后24 h内评估发现，对照组43例存在吞咽功能障碍阳性表现，干预组41例存在吞咽功能阳性表现，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，对照组中32例患者发生吸入性肺炎，干预组予以饮食指导及吞咽功能锻炼后，15例发生吸入性肺炎，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗15 d后，对照组后NIHSS评分为（7.69±2.01）分，干预组NIHSS评分为（6.20±1.98）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究所有患者均完成相应疗程，无患者退出。

3 讨论

脑卒中俗称“中风”，是由于患者脑部血管破裂或阻滞导致正常血供无法进入人脑，维持正常神经功能的脑血管疾病[5]。脑卒中是常见的神经系统疾病，患者常因后组颅神经神经受损，并发吞咽障碍，导致误吸、脱水及吸入性肺炎等并发症；同时患者常遗留并发症，产生消极悲观心理，严重影响患者预后及生活质量，严重时甚至危及生命[9-10]。我国已逐步进入老龄化社会。随着全社会平均年龄增长，脑卒中的发病率逐年上升。而卒中后吞咽功能障碍在老年人群中亦更为常见。虽可通过留置胃管等措施改善患者营养状况，但长期留置胃管可能会出现如返流、坠积性肺炎、胃潴留、腹泻等其他并发症，影响患者康复[11]。因此，针对老年脑卒中患者进行吞咽功能相关研究即尤为必要。

老年脑卒中患者易并发肺部感染的主要原因包括：①多合并有慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病，且患者卧床时间长，支气管分泌物在肺内不易排出，极易遭受病原体侵袭，引起肺部感染[12]。②吞咽功能障碍，易造成进食进水呛咳，引起误吸入气道[13]。③由于患者咳嗽及吞咽反射迟钝或消失，鼻咽部分泌物难以咳出，细菌可随分泌物被吸入肺底部，引起感染[14]。研究表明，多种危险因素可导致老年脑卒中患者发生吸入性肺炎，如年龄、意识障碍、体位不当、咳嗽无力、吞咽困难、多种基础疾病、鼻饲及吸痰等；同时，对上述因素进行有效干预，可有效预防吸入性肺炎的发生，改善患者康复情况、减少并发症的发生[15-16]。

吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟，表现为咀嚼困难、食物移送困难、声门无法完全关闭、食团残留导致误吸等[17]。脑卒中后神经性吞咽功能障碍主要是由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损伤所导致的假性球麻痹所致。因吞咽运动历时极短，多于10余秒内结束，在传统的医疗中一般只注重“治”，而忽视其“功能评估”，临床实践中，部分脑卒中患者有不同程度的吞咽障碍，临床诊治中容易忽视导致患者不良预后[18]。本研究采用吞水试验法，可客观的反映患者吞咽功能障碍程度，为进一步的治疗措施提供指导。脑卒中致吞咽障碍目前尚无特效药物和治愈方法。本研究发现干预组患者经吞咽功能锻炼后，吞咽功能未发生显著改善。这与既往多项研究结果稍有不同。有研究发现，吞咽功能训练能部分恢复回复患者咽反射，改善患者吞咽功能及语言能力[19]。这可能与本研究纳入患者均为老年人有关，该类患者较年轻人群恢复更为缓慢；且本研究仅进行短期康复观察，远期随访该类患者可能发现显著改善。同时，本研究发现干预组患者吸入性肺炎发生率及NIHSS评分均显著改善，提示早期吞咽相关护理干预对改善患者预后的显著作用。

本研究采用咽部冷刺激触发吞咽反射，进行吞咽功能训练，其机制可能与冷刺激能有效提高软腭和咽部敏感性有关，其可增加感觉输入，兴奋运动通路各级神经元，促进轴突再生[20]。该类疗法以脑可塑性学说为理论基础，通过神经促通技术刺激中枢神经系统，建立神经连接，改善吞咽功能。本研究除对患者进行冷刺激促进咽反射恢复外，亦注重对患者的一般营养支持，并取得了良好效果。有学者发现，老年脑卒中患者的营养状态与远期预后存在相关关系，对其进行饮食指导可予患者个体化方案，为其提供必要的营养支持，改善患者预后[21]。

有研究报道[22]多种方法可改善脑卒中后吞咽困难，如穴位按摩联合康复训练等。穴位按摩可加强感觉信息的输入，提高吞咽相关皮质兴奋性，重建神经通路和促进皮质重塑，并加强肌力恢复，改善吞咽。穴位主要选择包括廉泉、颊车、风池、风府、翳风、金津和玉液等穴位，可滋润舌体、气血通津，改善吞咽。多种疗法的综合使用可更好地改善患者吞咽障碍[23]，如将抽象的吞咽动作具体化，让患者通过视听觉了解自身肌肉功能变化。此亦为本研究的部分不足，因条件所限，本研究未使用其他方法进行康复锻炼。本研究为单中心研究，纳入样本数较少，未做相关性分析。可在未来研究中，进一步纳入更多病例，并深入分析相关危险因素，以取得更为确实的结果。

综上所述，早期对老年脑卒中患者进行护理干预，虽改善患者吞咽功能有限，但可显著降低患者吸入性肺炎的发生，并改善卒中严重程度，利于脑卒中疗效提升，值得临床进一步推广。