重症护理跨专业合作能力的研究进展以及对我国护理研究生教育的启示

庄一渝 隋伟静 崔锦

当今快速发展的医疗保健需求对医疗保健专业人员提出了更多要求。跨专业的医疗方案和更高的患者敏锐度要求医疗保健提供者在各个需求层次、各专业之间进行协作和沟通[1]。国际医学教育专委会发表声明认为21 世纪的医学教育应是跨专业教育。因此，高等护理教育的人才培养需要依赖于一个跨学科的教学团队。以患者为中心的模式至关重要，因为它注重全人保健和整合保健的所有方面。这为患者改善身体健康和行为健康、获得以社区为基础的社会服务和慢性病管理提供了潜力。为了获得最佳的患者护理结果，护理需要在不同学科之间进行协调，从而切实提高医疗质量。为了顺应这一趋势，重症护理研究生教育也广泛关注跨专业合作能力的研究。

重症护理研究生将来面对的重症监护室（inten⁃sive care unit，ICU）的患者，其病情瞬息万变且较为严重，合并症或并发症多，病死率较高。因此，对重症护理研究生的专科知识和技能要求很高，因此，重症护理需要跨专业多部门的协作，多学科医护人员根据患者的病情特点和个体化需求制定整体化干预措施改善患者的预后，促进转归，提高照护品质。大量证据支持跨专业合作方法作为向复杂性和需求日益多样化的重症监护患者提供高质量的关键组成部分[2]。ICU 护士作为跨专业团队间的协调者和推动者，在团队中各个成员之间架起沟通的桥梁，从而有效促进ICU专科护理实践的发展，提高护士的临床工作能力和判断力，提高医生和患者及家庭的满意度，最终维持和促进患者健康[3]。因此，关注重症护理研究生培养中的跨专业合作知识、技能以及教育至关重要。本文对国内外相关跨专业合作的前言研究做一综述，并提出思考和建议，以期为重症护理的高等教育发展提供参考。

1 国内外跨专业合作的研究进展

1.1 概念定义 跨专业合作一般是指两种或两种以上医疗专业人员作为保健服务的提供者，对于保健服务需求方在生理、心理和社会等多重问题中，共同规划共同参与，从而共同解决问题的一种多学科合作模式[4]。跨专业合作中由具有重叠专业知识的医疗保健专业人员组成的团队提供照护，并感谢其他团队成员作为合作伙伴在实现共同目标方面的独特贡献[2]。它强调的是健康领域的不同专业人员通过紧密合作或网络化联结的关系。当ICU跨专业团队提供护理时，大量数据支持改善患者水平的结果。重症监护护士、高级实践护士、药剂师、呼吸治疗师、康复专家、营养师、社工或护工、个案管理师、精神卫生专科护士、重症监护医师和非重症监护医师均为患者照护提供独特的专业知识和观点，因此，在一个患者及家属均有高需求的ICU 医疗环境中，跨专业合作团队发挥着重要作用。许多重要的ICU 质量改进计划需要跨专业的方法，包括觉醒和呼吸协调、谵妄、早期活动和家庭赋权集束化护理、跨专业合作实践、基于ICU 单元的质量改进计划、患者和家庭咨询委员会、临终照护、协调镇静苏醒和自主呼吸试验、院内转运和护理过渡期照护等。在以上ICU 跨专业合作丰富的实践应用中，跨专业合作存在的局限和困境也被逐渐发现。因此，应在前期开展跨专业教育，提高料团队对于跨专业合作的准备度，切实加强ICU的跨专业合作。

跨专业教育是指卫生专业学生跨学科的共享学习经验，以专业认同、强大临床团队的培训计划和改善健康结果为目标。澳大利亚教育家比格斯则提出了相适应的的预备-过程-结果三因素理论模型，在后续研究中逐渐被认可[5]。这个理论模型认为跨专业教育的实施与评价包括学习预备、学习过程和学习结果。跨专业教育的重点在于需要实践者理论与实践相结合，同时能够体现不同专业的亮点和特色，提高跨专业合作准备度，最终实现有效合作。跨专业合作组织曾多次提出并强调了跨专业教育的价值认同能力、角色认知能力、沟通能力和合作能力等四个核心能力。以上是跨专业教育过程的根基与核心，是设置跨专业教育骨干课程的重要依据[6]。当医疗团队成员间认同和理解各自角色，并通过恰当高效的沟通进行合作时，患者更易获得安全且高质量的照护服务[7]。参与跨专业教育团体可能会影响专业身份的发展，包括提高对自己专业特定能力的认识以及将专业角色社会化。跨专业教育是一个动态的社会过程，与重症护理研究生学生在跨专业教育小组中的成员资格有关。跨专业合作的目标是使所有卫生专业学生做好准备，使学生能够认同他们的专业，并创造一个安全的地方来深入了解其他专业的能力[8]。这为建立更安全、更好的以病人为中心的护理这一共同目标共同努力，有效提高患者的健康结局[9]。

1.2 重症护理跨专业合作的研究现状

1.2.1 跨专业合作能力理论框架 要改善临床中各医疗团队中的跨专业合作，其跨专业核心能力框架的构建和应用是必不可少的。此外，还应该开展跨专业教育提高跨专业合作准备度，切实评估、指导和改善团队人员跨专业学习能力水平[10]。作为跨专业教育的指导工具，在美国、加拿大、澳洲和英国等发达国家的医疗机构均会采用跨专业合作能力框架[11]，它为实现各跨专业合作提供了一个共同视角和行动指南[12]。1999年美国学者最早构建跨专业核心能力框架，并于2011 年进行内容上的更新[17]。2018 年日本学者发表了适用于亚洲文化环境的跨专业合作能力框架[13]。目前以上学者所构建的跨专业合作能力框架在应用对象上多是针对各医学专业的在校生，在教育思想、目标上具有一定的共同性，但同时也由于政治、经济和社会因素等差异，不同能力框架的构建方法学、内容和关键点亦存在区别[14]。通过有效的核心能力框架指导，跨专业合作已成为运行良好的医疗保健系统的重要组成部分，尤其是在有限的财政资源、人口老龄化和慢性病合并症的情况下，与其他医疗保健专业人员一起工作的护理角色至关重要。通过他们的领导，ICU 护士可以创造一种文化，鼓励在团队环境中支持合作工作的价值观和榜样[15]。

1.2.2 跨专业合作能力主要理论内容 跨专业合作能力的内容主要包括以患者为中心、沟通、信任、尊重、相互熟悉、共享决策、权力分配、任务特征和环境。一些要素对于组织间协作特别重要，例如需要正式化和专业角色澄清的需要，或者对于跨专业协作，例如个人和团队身份的角色。此外，如何促进组织间协作可能面临更大的挑战，例如在企业文化、地理距离、流程众多和正式沟通路径之间存在差异的情况下，如何实现专业人士之间的归属感是真正实现跨专业合作中非常重要的一环。目前，国际上学者对于跨专业能力的研究多是从个体视角结合所在环境出发。有学者认为以患者及家庭为中心的能力应是ICU 实现跨专业合作的先决条件[16]，但这也应该是所有医疗活动开展的首要要求[16]。加拿大学者认为跨专业间沟通能力应当包括语言、态度、表情，以及由沟通引发的其他活动等，包括团队成员之间的平等、互信和尊重的人际关系，健康的工作环境以及共享决策和共同担责等[7]。此外，有学者则将建立融洽人际关系合构建和谐工作氛围等作为跨专业团队合作能力的内涵[17]。跨专业合作发生在各种医疗保健提供者与患者、家庭和社区合作，跨环境提供综合服务和最高质量的护理时，共享领导力应当是跨专业合作的重要内涵。

1.2.3 跨专业合作在重症护理研究生教育中的应用 目前，越来越多的研究开始关注跨专业教育及跨专业合作核心能力。其中，重症医学作为一门新型跨专业学科，仅仅用团队合作并不能真实反映ICU 的合作特点，而跨专业合作可以替代团队合作明确指出应加强及完善ICU 中的跨专业合作，提高医疗照护品质，改善患者健康结局。目前，我国已经将跨专业合作纳入了医疗质量管理和控制的指标集中[18]。因此，将跨专业合作纳入各种医疗保健专业人员的教育是一个可行的解决方案，有助于克服跨专业合作过程中的专业界限和历史障碍。跨专业教育大多是发生在来自两个或多个专业的学生相互学习、相互学习并相互学习以实现有效合作并改善健康结果时，其目标是让学生学习如何作为医疗团队的协作成员发挥作用，并将这些知识和技能带入他们未来的实践中[19]。根据在国际移民组织报告，所有卫生专业人员应教育提供以病人为中心的医疗服务作为一个跨学科的团队成员，强调基于证据的实践、质量改进方法和信息。Barwell 等[20]研究在跨专业教育计划后评估了学生的反馈。在学生层面上不存在等级制度和专业界限，他们能够轻松地分享知识并作为一个团队一起学习。跨专业教育将不同专业背景医务人员之间互动和学习进行整合，是培养跨专业合作团队的方法[21]。因此，应该将跨专业教育到护理学硕士教育中以更早地培养跨专业合作人才[21]。刘文燕等[22]研究发现采用跨专业教育方法对某三甲医院护士培训影像学相关知识，显示培训后护士影像相关测试成绩明显高于培训前，护士对于影像知识及CT 检查前准备正确率得以提高。护理学研究生作为高学历人才和未来护理行业的骨干人才，其跨专业合作教育的质量直接影响跨专业合作的前景。一项横断面调查研究发现，护理研究生跨专业学习态度得分明显高于临床医学研究生[23]。因此，未来应关注重症护理跨专业合作的学习准备度，并进行有效的跨专业教育，促进我国跨专业合作的发展。

2 跨专业合作对我国高等护理教育的启示

2.1 创建合作平台 跨专业合作强调多学科合作。已有研究的跨专业教育的合作对象大多是临床医学专业，而目前我国护理学跨专业合作相关实践较少。随着时代的发展和技术的革新，单维度的护理知识和技能教育无法满足日益进步的医疗系统和民众复杂的健康需求[24]。因此，未来护理研究生教育应当借助于互联网+逐渐建立多模态、多维度、多方向的跨专业教育平台，打破医学专业间壁垒，为学生提供更多广阔的视角、丰富的知识和提升自我的机会。

2.2 健全跨专业评估内容 目前，我国关于跨专业评估内容的研究并不完善[25]，在相关研究中的结局因素中尚未出现对患者或家庭的评价[5]。跨专业教育的教学计划强调跨专业团队建设技能、专业知识、以患者为中心的护理、服务学习、文化对医疗保健服务的影响以及跨专业的临床组成部分。基于社区的经验展示了跨专业合作如何为患者提供服务，以及环境和资源的可用性如何影响一个人的健康状况。跨专业模拟体验描述了临床团队在形成性和总结性模拟中的技能培训，用于培养沟通和领导技能。以上三种跨专业模型中成功经验的一个共同主题包括帮助学生了解自己的专业身份，同时获得了解其他专业人员在医疗保健团队中的角色。院系和学院的承诺，各种日历协议、课程规划、导师和教师培训、社区意识、充足的物理空间、技术和社区关系都被确定为项目成功的关键资源。跨专业教育最佳实践的总结建议包括需要行政支持、跨专业项目基础设施、敬业的教师，以及承认学生参与是任何开发以跨专业教育为中心的项目成功的关键组成部分。未来我国护理的研究生教育中应当加强跨专业合作能力的学习和教育，发展相应的评估和监督机制，实现护理跨专业的科学化、标准化、实用化。

2.3 丰富跨专业合作教育资源 目前，我国跨专业合作教育的学习资源较为匮乏。国外跨专业教育的教学资源一般是成员组织定期召开合作会议，提供跨专业教育相关的交流和进展的前沿信息。澳大利亚的跨专业合作教育实践网络将大学、训练机构、政府以及患者均纳入网络之中，通过研讨会和经验分享等途径丰富跨专业教育资源。欧洲的跨专业合作教育网络主要是提供健康照护领域的跨专业学习和教学资源[5]。我国未来护理研究生教育中可以尝试将跨专业教育搭载信息化建设，借助人工智能或大数据技术建立跨专业教育的公共资源网站和交互式沟通平台，提供更多的参与方式。

2.4 加强护理领导力 护理行业应当为引领医疗改革而持续努力。关于跨专业合作，护理人员必须承担医疗团队中合作伙伴的角色。护理领导者必须具备基本的变革型领导能力，以应对与其他职业合作领导的挑战。在医疗团队中，领导力必须是共享和协作的，重点是建立信任和共享权力，因此必须确定共同目标并建立相互信任。团队成员之间的沟通必须有效且相互尊重。协作型领导者应当内省自己的个人信念、价值观和行为，以确保自身有能力鼓励团队努力，而不是仅仅依靠自己。这种为团队的更大利益而工作的能力是变革型领导者的核心能力，而不是仅仅是满足自己的利益[26]。变革型领导者有助于创造一个支持共担责任的环境，从而实现跨专业合作。

3 小结

目前，国际上跨专业合作的培养结合重症护理研究生教育的课程结构、合作形式及评估非常多样化。开展重症护理研究生跨专业合作教育是必要的，同时也是十分重要的，但是跨专业合作的实施要顺应我国当前重症护理的发展趋势以及护理研究生的核心需求。未来，希望高等护理教育者依据以上四点开展跨专业合作推进工作，通过逐渐丰富跨专业合作相关的研究生教育教学资源，不断健全跨专业评估的结构内容，并应用互联网+合作平台拓展参与形式，切实推进跨专业合作在重症护理研究生教育中的发展。