临床药师基于中国医院药物警戒系统对慢性心力衰竭合并急性肝功能衰竭患者的药学监护

张俊忠，李永兵

(濮阳市人民医院药剂科，濮阳 457000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)不仅会影响患者循环系统功能，还会造成呼吸系统及肝肾功能受损，严重影响患者生活质量，给其造成严重的经济负担[1]。临床药师参与慢性心力衰竭患者慢病管理，可显著改善患者临床预后[2]。临床药师基于中国医院警戒系统(Chinese hospital pharmacovigilance system，CHPS)，及时监测慢性心力衰竭合并急性肝功能衰竭患者，应用药学专业知识，进行药学监护，为临床合理用药、提高治疗效果、改善患者生活质量提供参考。

1 病例情况

患者，女性，67岁。于2020年6月8日因“胸闷3个月，加重10天”入院。

入院诊断：① 慢性心功能不全急性加重。10天前无明显诱因胸闷症状再发，逐渐加重，夜间不能平卧，伴咳嗽，咳白黏痰，逐渐出现双下肢水肿。N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)7099.04 pg/ml。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病。肌酸激酶同工酶(CKMB)14.32 ng/ml，肌红蛋白(MYO)217.56 ng/ml，肌钙蛋白I(cTnI)1.72 ng/ml。③ 肺动脉高压中度。心电图：窦性心律，心率93次/分，V1-3导联R波移行不良，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，T波低平；心脏彩超：二尖瓣大量反流，主动脉瓣退行性病变并少量反流，三尖瓣中量反流，估测肺动脉压56 mmHg，左室射血分数35%，双房增大，左心房43 mm，右心房44 mm。④ 肺部感染。血常规：白细胞(WBC)4.67×109/L，中性粒细胞百分比(NEU%)89.8%，红细胞(RBC)3.00×109/L，血红蛋白(HGB)102 g/L；肺部CT提示：双肺多发片状影，考虑炎性改变。⑤ 低钠血症。电解质：钠122.0 mmol/L，氯92.0 mmol/L，钙1.80 mmol/L。

2 治疗过程

入院当天(2020年6月8日)，患者病情复杂危重，给予呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074，规格20 mg)20 mg，po，qd；螺内酯片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021273，规格20 mg)20 mg，po，qd，利尿。沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字J20190002，规格100 mg)25 mg，po，bid，心力衰竭治疗。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(华北制药股份有限公司，国药准字H20073378，规格4.5 g)4.5 g，ivgtt，tid，抗感染治疗。浓氯化钠注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20013006，规格10 ml∶1 g)60 ml静脉泵入，补钠。

入院第10天(2020年6月17日)，患者开始胸闷、气喘，尿量减少，血氧饱和度96%，心率98次/分，血压98/66 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心音极低钝，双侧足部出现水肿，精神稍差，间断恶心，干呕。谷丙转氨酶(ALT)41.8 U/L，谷草转氨酶(AST)44.1 U/L，直接胆红素7.8 μmol/L，钠122.0 mmol/L，氯92.0 mmol/L。患者心力衰竭合并顽固性低钠血症，补充浓氯化钠注射液，近2天利尿效果差。加用氯化钠注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023202，规格100 ml∶0.9 g)50 ml+注射用重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格0.5 mg)0.5 mg，WZ-50C6 微量注射泵(浙江史密斯医学仪器有限公司)泵入，改善心功能。

入院第13天(2020年6月20日)，患者钾3.10 mmol/L，钠118.0 mmol/L，氯87.0 mmol/L，NT-proBNP 16 206.93 pg/ml，血压80/52 mmHg，为重症心力衰竭。因使用利尿剂、食欲差、高度激活肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统引起低钠血症，给予浓氯化钠注射液80 ml持续泵入。临床考虑低钠、低血压，停用重组人脑利钠肽、沙库巴曲缬沙坦片，给予托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格15 mg)15 mg，po，qd。

入院第15天(2020年6月22日)，患者精神状态极差，端坐位，胸闷、气短，24 h尿量2400 ml，24 h入液体量2500 ml，血压101/60 mmHg，双肺呼吸音粗，左肺可闻及较多湿啰音，心率100次/分，律齐，心音极低钝，ALT 1038.3 U/L，AST 1434.3 U/L，直接胆红素14.7 μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶(GGT)156 U/L，NT-proBNP 20 702.47 pg/ml。临床考虑患者出现急性肝功能衰竭，给予葡萄糖注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H20033724，规格100 ml∶5 g)100 ml+注射用谷胱甘肽(上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20060450，规格0.9 g)1.8 g，ivgtt，qd，保肝治疗。

临床药师分析：患者目前心力衰竭及肺部感染诊断明确，根据化验结果可以看出淋巴细胞明显降低，血红蛋白97 g/L，持续偏低，不能排除重症感染引起的脓毒血症，考虑患者体质太差，WBC及体温无法反映感染征象，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠效果不佳。将注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠更换为注射用美罗培南(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20065284，规格0.5 g)1 g，ivgtt，tid，加强抗感染治疗；并加用盐酸氨溴索注射液(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，国药准字J20140032，规格2 ml∶15 mg)60 mg，iv，tid。给予氯化钠注射液50 ml+注射用重组人脑利钠肽0.5 mg，微量注射泵泵入。由于患者急性肝功能衰竭，加用多烯磷脂酰胆碱注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字H20057684，规格5 ml∶232.5mg)15 ml，iv，强化保肝治疗。

王青松等[3]报道，老年急性肺栓塞伴发右心功能不全的患者血清脑钠肽(BNP)水平呈现高表达，且与病情密切相关，临床可将BNP水平作为预测老年急性肺栓塞患者伴发右心功能不全的血清指标。本研究中该患者BNP高表达，为预防肺栓塞，临床药师建议给予依诺肝素钠注射液4000 IU，皮下注射，qd。

入院第18天(2020年6月25日)，患者病情明显好转，胸闷、气喘基本缓解，饮食好转，夜间可平卧位睡眠，双下肢水肿消退，双肺啰音消失，心率76次/分，律齐，心音低钝，血压115/73 mmHg，患者目前病情趋于稳定。钾3.40 mmol/L，钠135.0 mmol/L，纤维蛋白降解产物35.08 mg/L，D-二聚体14.04 mg/L；NT-proBNP 9155.48 pg/ml，建议给予沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg，po，bid。

入院第21天(2020年6月28日)，患者血压105/70 mmHg，24 h尿量约4500 ml，心率81次/分，律齐，心音低钝，双下肢无水肿，NT-proBNP 11 071.74 pg/ml，ALT 250.1 U/L，AST 90.3 U/L，直接胆红素8.4 μmol/L，钾4.30 mmol/L，钠133.0 mmol/L，WBC 3.74×109/L，NEU% 62.6%，RBC 3.31×1012/L，血红蛋白111 g/L，血小板200×109/L。患者各项化验结果较之前有所好转，复查胸腔彩超发现积液明显减少，患者目前生命体征稳定，将注射用美罗培南更换为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597，规格1.5 g)进行降阶梯治疗。

入院第25天(2020年7月2日)，患者生命体征基本稳定，饮食睡眠精神可，血压稳定在95/60 mmHg左右，心率75次/分左右，24 h尿量2770 ml,24 h入体液量2080 ml，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，双下肢无水肿。因患者反复出现低血压状态，加用参附注射液[华润三九(雅安)药业有限公司，国药准字Z20043117，规格50 ml]50 ml，ivgtt，bid。ALT 65.1 U/L，AST 34.0 U/L，钾4.90 mmol/L,钠132.0 mmol/L，NT-proBNP 5945.4 pg/ml。各项结果较之前明显好转，停用保肝药物。

入院第30天(2020年7月7日)，患者未诉特殊不适，神志清，精神可，饮食、睡眠、大小便正常。查体：心率60次/分，血压120/60 mmHg，心脏听诊心律齐，未闻及杂音。双下肢无明显水肿。患者入院后经各项治疗后症状缓解，病情好转，出院。

3 药学监护

3.1 心力衰竭伴低钠的药学监护

该患者为低钠合并顽固性心力衰竭分析：① 慢性心力衰竭患者病程较长，且多为老年人，各脏器功能有不同程度的降低，活动量减少，饮食差，易存在低钠状态。② 慢性心力衰竭患者肝脏和胃肠道淤血，消化能力下降，使钠的摄入及吸收减少。③ 心力衰竭时心排血量减少，有效循环血量减少，肾血流量及肾小球滤过率降低，使抗利尿激素分泌增加，同时激活RAAS系统，造成水钠潴留，潴水多于潴钠，血管紧张素Ⅱ升高，摄水量增加，最终造成稀释性低钠血症。④ 肝细胞长期淤血，肝功能有不同程度受损，体内产生过多抗利尿激素，醛固酮灭活功能减退，加重钠水潴留。⑤ 医源性因素：心力衰竭患者反复应用利尿剂。

对患者加强抗心力衰竭治疗，除常规药物治疗外，给予沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，其通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体和抑制脑啡肽酶(NEP)，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用。沙库巴曲缬沙坦钠片不仅能降低心血管事件死亡率，而且能减少因心力衰竭住院的次数，进而改善患者生活质量[4]。对于存在低血压危险因素的患者应从低剂量开始治疗，在服药1天内密切监测血压[5]。临床药师通过监测患者血压变化，调整沙库巴曲缬沙坦钠片临床使用。托伐普坦作为一种新型利尿剂，通过拮抗肾脏髓质集合管上的V2受体而发挥利尿作用。研究证实[6]，托伐普坦可有效纠正急性充血性心力衰竭合并慢性肾功能不全患者的低钠血症及液体潴留，改善心力衰竭状态。又给予注射用重组人脑利钠肽，能迅速纠正血流动力学紊乱，扩张动静脉，降低心脏前后负荷，抑制肾素、醛固酮和去甲肾上腺素的过度分泌，抑制慢性心力衰竭加重期RAAS系统及交感神经系统兴奋性的增强，有效降低慢性心力衰竭患者的心率及NT-proBNP，较常规治疗更能有效地缓解呼吸困难、乏力和液体潴留等临床症状[7]。

3.2 肺部感染的药学服务

本院细菌室对临床肺部感染患者标本进行检测，常见分离菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。碳青霉烯类药如美罗培南对肺部常见感染菌敏感性优于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，与艾效曼等[8]报道一致。临床药师在患者病危时，使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠疗效不佳，及时推荐临床使用注射用美罗培南，增加给药次数，临床接受建议，并加用大剂量盐酸氨溴索注射液，感染症状得到控制，心力衰竭症状明显好转，生活质量改善。

3.3 肝损伤原因分析与药学服务

患者出现急性肝损伤，ALT 1038.3 U/L，AST 1434.3 U/L，有循环性休克、呼吸衰竭症状。血清氨基转移酶快速、显著地增高，达正常值上限的20倍以上，并且具有可逆性，于7～10天内恢复至接近正常水平，考虑为缺血性肝损伤[9]。肝损伤除了治疗原发病外，应及时给予不同作用机制的保肝药进行治疗。抗炎药(如甘草酸类、还原型谷胱甘肽等)联合细胞膜保护剂可从不同环节起到保肝作用。多烯磷脂酰胆碱为肝细胞膜修复保护剂的代表药物，多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成份，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。此外，还具有减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害[10]。建议联用多烯磷脂酰胆碱，临床医师采纳建议，10天后ALT、AST水平接近正常。

4 结语

临床药师基于CHPS，利用文本检索技术对符合基础条件的患者电子病历进行不良反应关键词检索[11]，如急性肝功能衰竭，监测患者ALT、AST、NT-proBNP 等并进行主动药学监护，加强利尿，纠正低钠，积极给予抗感染、保肝等治疗，发挥药师作用，促进合理用药，提高医疗质量，改善患者愈后。