解毒通络调肝安神方治疗糖尿病合并失眠

肖晓莉 朴春丽 杭俊升

【摘要】糖尿病是临床常见的一种慢性病，失眠是其常见伴随症，其治疗需将降糖与改善睡眠同步进行，顾此失彼，均不能得到好的治疗效果。朴春丽教授通过多年的探索与临床经验的积累，以“毒损肝络”为核心病机，认为由代谢紊乱产生的瘀血、痰浊、热毒、湿浊相互凝结而成的“毒”导致肝失疏泄诱发糖尿病，肝失疏泄日久郁而化火导致心神失养诱发失眠。治疗上以解毒通络调肝汤解毒通络、调肝化浊，合用酸枣仁、夜交藤、五味子滋阴养血安神以助眠，降糖与改善睡眠同治彰显其效。

【关键词】2型糖尿病合并失眠;解毒通络调肝;安神;朴春丽

随着人们生活水平的提高，生活方式的改变以及社会压力的增大，糖尿病的发病率逐年增高，发病年龄也在年轻化。失眠是糖尿病的常见伴随症。据统计2 型糖尿病患者失眠的发病率高达52.5%。有研究表明 ，2型糖尿病患者血糖水平的控制与其睡眠质量密切相关，长期睡眠质量不佳会使其机体对胰岛素的敏感性降低，导致血糖水平升高，波动增大。二者互相影响，恶性循环。单纯西医治疗较为局限，且副作用及依赖性突出。有研究报道，长期大量使用艾司唑仑治疗失眠可出现过敏反应、白细胞减少、成瘾依赖性、意识障碍、共济失调、遗忘症等副作用。朴春丽教授是朴春丽全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，学识渊博，治学严谨，通过多年理论探索和临床积累总结，提出以“毒损肝络”为病机拟定“解毒通络调肝安神方”治疗2型糖尿病合并失眠。

1、毒损肝络导致糖尿病的理论基础

1.1毒的含义

朴春丽教授认为糖尿病的发生发展与中医的“毒”有着千丝万缕的联系，而“毒”之由来，如尤在泾言：“毒，邪气蕴结不解之谓”。朴教授认为“毒”的产生大致有两种来源：外感邪毒、内生浊毒。外感邪气，久而不散，伏于经络脏腑化而为毒;情志不遂、三焦脏腑功能失调产生的瘀血、痰浊、湿浊相互凝集，渐成内生浊毒。

从毒论治糖尿病，古代医家亦有颇多论述，但多有局限。例如《丹溪心法》中提出白虎加人参汤、三黄丸等治疗消渴，便体现了“降火”以解毒护阴。朴教授认为糖尿病的毒涵盖了糖毒、脂毒、炎症等诸多不良病理产物，是疾病过程中气血津液运化失常，致使痰湿浊瘀热等病理产物不断堆积，凝聚胶结而成具有毒害作用的病理物质，人体若不能及时排出或化解，毒邪残存在体内日久则内攻脏腑，外趋皮肉，从而导致2型糖尿病的发生发展。 痰、湿、浊、瘀、热邪是2型糖尿病毒邪形成的物质基础。

1.2 肝及肝络与糖尿病

饮食不节、情志失调、劳欲过度和禀赋不足均是消渴病的病因，均与肝有密切关系。《灵枢》：“刚则多怒，怒则气上逆……故为消瘅、五脏皆柔弱者善病消瘅。“素体阴虚复加劳欲过度，肾阴匮乏，肝肾同源，易致肝阴（血） 不足，进而肝失疏泄。戴元礼《证治要诀》：“人之饮食由脾入胃，过食伤肝。”唐容川《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”长期的精神刺激最易伤肝，使肝失调畅气机紊乱。至清代，医家明确提出肝在糖尿病中的重要作用，黄元御《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”郑钦安《医理真传》：“消症生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上炎，风火相煽，故生消渴诸症。”上述病因虽异而病机均为肝失疏泄，气机郁滞，致使气血津液等精微物质代谢失常，引起肺、胃、肾等脏腑功能紊乱，出现糖尿病的诸多症状，迁延日久则又生诸多变证。由此可见，肝的功能失调在2型糖尿病的发生发展中起着必要和决定性的作用。

络脉为经脉的分支，广布全身，衔接机体重要器官与远端骨骼、肌肉、皮肤。它既是运行气血的通道，也是病邪侵入的通路和滞留之所。各种致病因素伤及络脉，最易影响其气血运行的功能，络脉可根据所处脏腑功能状态而调节其气血运行时速和常度。肝疏泄调达等功能的实现均是以肝络为依托。生理状态下，肝络通畅，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，保证了气、血、津、液的正常代谢，维护机体的各种生理活动。如《血证论》：“以肝疏木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”《证治准绳》：“然消渴之病……使道路散而不结，津液生而不枯，气血和而不涩，则病自已矣。”体现了调畅气机，疏通血脉在消渴病治疗中的意义。病理状态下，肝失疏泄导致痰、湿、浊、瘀、热等邪生成，影响络脉运行气血功能，久则诸邪胶结不散蕴化为毒，入络则难解。《张聿青医案》谓“邪既入络，易入难出”。肝络的调达是全身气机调畅的保证。毒滞络脉，肝络先损，毒邪阻于肝络， 深滞于浮络、孙络，是2型糖尿病病情缠绵、久治不愈的根本原因。毒既为因又可为果。因此毒损肝络是2型糖尿病的病理基础，并贯穿整个病程。

1.3 肝与失眠

肝失疏泄不仅导致消渴病的发生，还会导致不寐的发生。清代周学海《读医随笔·证治类》认为正是肝主疏泄的作用，才能正常发挥肝藏血的作用。而唐容川在《血证论·卧寐》指出：“寐者，神返舍，息归根之谓也“。“肝藏血、血舍魂”，魂归于肝，人寐则安。张景岳认为良好的睡眠必须要有充足的血液进行濡养，而肝藏血是保证血液濡养人身体的重要条件之一。 结合上述所言，不难看出，肝失疏泄，血不藏肝，肝血亏虚失养心神，则难以入寐。

2 临床论治

朴教授以毒邪与络病理论为契机，毒损肝络、肝失疏泄、血不藏肝、肝血亏虚失养心神为病机切入点，采用解毒通络调肝方解毒通络、调肝化浊，合用酸枣仁、夜交藤、五味子滋阴养血安神治疗2型糖尿病合并失眠。解毒通络调肝方由黄连、栀子、柴胡、黄芩、当归、赤芍、知母、丹参、酒军、干姜、酸枣仁、夜交藤、五味子、生甘草组成;方中黄连泻火解毒、栀子泻火除烦为君，柴胡、黄芩清少阳肝火以疏发郁热;当归、知母滋阴清热以泻肝气;赤芍、酒军、丹参化瘀通络、燥湿解毒、澄源祛浊，使毒有去路，三者共为臣药，奏泻火解毒、化瘀通络之功;酸枣仁、夜交藤、五味子养血除烦助阴阳相交;干姜温中健脾制黄连苦寒伤中之弊;生甘草调和诸药;全方集解毒通络、调肝化浊，养血安神之法为一体，平调肝脏气血，有推陳出新之效。蕴含《内经》“疏其气血，令其调达，而致和平”之意。

现代药理研究发现：黄连具有降糖、改善胰岛β细胞损伤、调节胰岛素分泌等作用，为降糖之靶药。大黄中的大黄素可将细胞内腺苷酸活化蛋白酶 （AMPK） 激活，促进葡萄糖转运入细胞，降低血糖 。栀子对消化系统、心血管系统都有保护作用，可保肝，治疗胰腺炎等 。柴胡可保肝、提高机体免疫力、降血脂等。知母能降低葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物的吸收，同时修复胰岛细胞，减缓胰岛素抵抗 。赤芍单药治疗即可降低糖尿病大鼠血脂、改善肾功能、减少24h尿微量蛋白。 丹参具有改善微循环、降压、扩血管、降血脂、防治动脉粥样硬化等多种药理活性。酸枣仁中多种活性成分可通过影响多种神经递质作用发挥镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁等功效，其酸枣仁皂苷 A 发挥镇静催眠作用的机制类似于褪黑素，另一方面，可通过抑制中枢神经从而影响深睡状态以延长深睡时间达到镇静催眠的作用。夜交藤中有效成分夜交藤皂苷具有改善睡眠的功效，研究中它可以通过对小鼠脑内去甲肾上腺素（ NE）的提高同时对脑内多巴胺（ DA） 的释放进行抑制，从而抑制中枢神经起到镇静催眠的作用。五味子中木脂素、三萜类等均具有较好的镇静和催眠作用。现代药理研究显示五味子有效成分中五味子醇甲可有效延长睡眠时间，有助于镇静安神，可能与调节脑内的五羟色胺水平有关。

3病案举隅

患者陈某，女，52岁。2019年4月初诊。糖尿病病史5年余，间断失眠病史2年;现口服盐酸二甲双胍片0.5g tid，皮下注射甘精胰岛素晚18u。FPG 8-10mmol/L，2hPPG 9.5-15mmol/L，糖化血红蛋白8.8%; 近1月因工作不顺加之家庭琐事出现情绪波动，入睡困难，易醒，醒后难以入睡，每晚间断睡2-3小时，服艾司唑仑片1mg qn，凌晨一点后方可入睡，可连续睡4-5小时，醒后疲乏，担心长期服用艾司唑仑产生依赖遂来就诊。刻下见口干口苦口臭、多饮、口腔溃疡，寐差，多梦、醒后疲乏、心烦易怒，易汗出，小便赤，大便3-4日1行，质干难解，呈球状。舌黯红，苔黄干，底瘀滞，脉弦细;身高158cm，体重62kg，BMI=24.8kg/m2，腹围88cm，辨为消渴不寐之火热炽盛，肝火偏旺证，处解毒通络调肝安神方加减：

黄连15g栀子15g柴胡10g黄芩10g

当归10g赤芍20g知母10g丹参15g

酒军6g五味子15g酸枣仁20g夜交藤10g

干姜3g生甘草3g 上方14剂，水煎取汁200 ml，100 mL日2次口服

5月二诊，口干苦、口臭、口腔溃疡好转，咽干、心烦、大便干结难解、易怒明显改善，未服艾司唑仑夜间连续睡2～3个小时，醒后能再次入睡。刻下症：口干苦，心烦，查FPG 8.5mmol/L，2hPPG 10mmol/L;处方守上方将黄连加量至30g，知母加量至20g。6月三诊，口干苦、心烦較前明显好转，出现上腹胀，FPG 7.8mmol/L，2hPPG9mmol/L，夜间连续睡3～4个小时，期间醒一次。此诊患者血糖有所下降，出现上腹胀，舌苔转为白腻，考虑苦寒药用量偏大伤脾，守上方干姜加量至6g，酸枣仁增至30g，增加茯苓20 g健脾、宁心安神;服法同前。 10月四诊复查FPG 6.9mmol/L，2hPPG 8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%;体重61kg，BMI=24.44kg/m2，腹围86cm，诸症均明显好转。在未服艾司唑仑情况下，每晚11点左右即可入睡，睡眠质量明显提高，睡眠时间可达6-7小时，醒后无疲乏感，心情平和，血糖平稳。

按：患者为中年女性，腹围肥胖，5年糖尿病史，血糖控制欠佳，糖毒日久毒损肝络致肝失疏泄，郁而化火可见口干口苦口臭、多饮、口腔溃疡，小便赤;燥热扰心神可见寐差，多梦、心烦易怒;阳明腑热内结可见大便3-4日1行，质干难解，呈球状。舌黯红，苔黄干，底瘀滞，脉弦细均符合心肝郁热夹瘀之证。予黄连、栀子泻火解毒，柴胡、黄芩清少阳肝火以疏发郁热;当归、知母滋阴清热以泻肝气;赤芍、酒军、丹参化瘀通络，酸枣仁与五味子合用以滋阴养血安神; 夜交藤以养心安神;干姜温中健脾;甘草调和诸药。1月后复诊血糖仍偏高，增加黄连及知母剂量增强降糖力度。三诊睡眠质量仍欠佳，并出现脾胃症状，加量干姜温中健脾制黄连苦寒伤中之弊，加量酸枣仁及增加茯苓健脾安神。四诊患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等指标均明显下降，睡眠质量得到提高，收到理想效果。

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