静脉血栓栓塞症的流行病学观

熊雨晨

【摘要】静脉血栓栓塞症表现为深静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞，是导致患者重复入院、住院时程延长及突发死亡的重要原因。当前我国半数住院患者正处于血栓发生的高危状态，尽管经过多年的预防和治疗，其发病率仍居高不下。针对院内血栓的预防可以提升医疗效率，改善患者预后。流行病学作为预防医学的主导学科，是描述疾病分布、探讨疾病病因、评价诊疗效果和解释疾病完整自然史的重要工具。临床工作中应用流行病学方法、树立流行病学观念，可以更系统地解决静脉血栓栓塞症的预防和治疗问题。

【关键词】静脉血栓栓塞症; 流行病学; 循证医学

静脉血栓栓塞症表现为深静脉血栓栓塞和肺栓塞：深静脉血栓栓塞是指下肢或上肢深部引流静脉部分或全部被血栓栓塞，最常见于下肢的深静脉内;肺栓塞即肺动脉栓塞，血栓形成于肺动脉或是静脉血栓脱落回心将其堵塞。

静脉血栓栓塞症困扰着我国5%-15%的住院患者，这个数字呈逐年上升趋势。产生了医疗负担、危险着患者生命。此疾病危险因素多样，由社会经济、个体行为、所处环境、遗传因素及其交互作用所共同决定，单纯的医学研究倍受局限。

流行病学作为预防医学的主导学科，是描述疾病分布、探讨疾病病因、评价诊疗效果和解释疾病完整自然史的重要工具。临床工作中应用流行病学方法、树立流行病学观念，可以更系统地解决静脉血栓栓塞症的预防和治疗的问题。

本文针对静脉血栓栓塞症这一院内高发疾病，通过对其自然病程和研究思路进行初步试探性的归纳，以论述疾病发生发展的系统观和循证医学的实践逻辑。

一、自然病程观

自然病程是疾病的自然发展过程，疾病的研究需要从自然病程开始，疾病的诊疗需要树立自然病程观。

生物体时刻处于运动状态，人体所有成分都处于新陈代谢中，机体通过对增殖与凋亡进行调控，形成一个稳态维持正常工作状态。为了维持这个状态，机体会采取反馈机制进行调节，这个反馈机制有正反馈也有负反馈，并以负反馈为主。但是对于一个引发机体偏离稳态区间的病理机制来说，这个反馈无疑是一个减量，所以病理生理机制是病理机制在机体调节后产生的结果，也就是：病生机制=病理机制-生理机制。

疾病的本质是病理和生理综合作用的结果，产生作用的一般规律被称为机制，所以病生机制被认为是疾病发生发展的元素形式。

生理状态是机体调节下的结果，在病生机制的作用下，若是超出机体的调节缓冲范围，机体将进入病理状态。病理状态相比于生理状态，二者有机制上的差异，这个新生的差异，是病生机制。也就是说，在疾病发生发展中，病生机制和病理状态呈对立统一关系。

有如下两个对立阶段：病生机制-病理状态（起病环节），和病理状态-病生机制（发病环节）。

起病环节中，病生机制所引发的病理状态，是在生理运作规律的前提下产生的，具有生理的普遍性。发病环节中，病理状态所实现的病生机制，根据病理状态与生理状态的差异的不同而不同，具有病理的特殊性。

据此，在疾病起病环节中，若要人为对其进行干预，在病理状态形成之前，也就是在以预防为目的的干预措施中，具有生理的普遍性的病生机制处于健康矛盾的主要方面，故此起病环节中的预防措施要以病生机制为主。静脉血栓栓塞症的病生机制是凝血功能的高低，针对其的预防措施要注重凝血功能的量度。

同理，在疾病发病环节中，若要人为对其进行干预，在病生机制新生之前，也就是在以治疗为目的的干预措施中，具有病理的特殊性的病理状态处于健康矛盾的主要方面，故此发病环节中的治疗措施要以病理状态为主。静脉血栓栓塞症的病理状态血栓的形成和游离，针对其的治疗措施要注重血栓栓子的存去。

疾病发生发展的直接形式是：病生机制-病理状态-病生机制。机体在病生机制的作用下，进入病理状态，病理状态与生理状态的差别产生新的病生机制。一个致病效应，导致病理状态，然后病理状态产生机体功能异常。整个过程的结果，是病生机制的变化，为疾病的起病环节作量的准备，故疾病发生发展的第一种形式：病生机制-病理状态-病生机制，就是疾病的储备形式。

疾病发生发展的另一种形式是：病理状态-病生机制-病理状态。在病理状态作用下，机体功能发生改变而形成病生机制，病生机制持续作用，导致机体进入新的病理状态。机体功能部门产生的异常产生代谢等功能紊乱，导致靶器官发生异常。整个过程导致病理状态的进展，是疾病发生发展过程中质的改变，故这一种形式：病生机制-病理状态-病生机制，就是疾病的增殖形式。

只有在病理储备达到一定程度的情况下，病理增殖才会发生。二者共同组成疾病的发生发展，构成了疾病的自然病程。

二、医学循证法

评价医疗实践的效应，需要将其放到疾病的自然病程中考察。

醫疗效应的应用就是医疗本身，病理机制的减量和生理机制的增量可以造成病生机制的减量，临床实践等一切医疗卫生活动通过造成病生机制的减量而发挥作用。这个作用可以放在疾病起病环节，也就是引发疾病的初个病生机制上来统一考察：病生机制-医疗效应=病理机制-生理机制-医疗效应。

参与病理机制作用的医疗措施，造成病理机制的减量，参与生理调节机制作用的医疗措施，造成生理机制的增量。二者共同构成医疗实践中产生的病理生理效应，也是医疗实践中医务工作者的社会必要劳动。不直接作用于疾病自然病程的医疗效应为医疗非病生效应：病生机制-医疗效应=（病理机制-医疗病理效应）-（生理机制+医疗生理效应）-医疗非病生效应。

医疗病生效应这个社会必要劳动是医务工作者在疾病发生发展整个过程中为消减病生机制并消除病理状态所付出的劳动。这个必要劳动的量是由疾病的发生发展决定的。相同疾病且相同病程中，医疗病理生理效应是一个常量。例如：一名健康成年男性患者，右手无名指被一锋利刀片划伤，出现一个1个细胞长1个细胞宽且1个细胞深的规则切口，不讨论单个诊疗环节，不考虑就诊中间出现的问题。那么，医嘱内容也就是医疗效应的发生就是清创术。清创的环节包括：清理去污、去除异物和生理盐水清洗，然后进行伤口处理，切除坏死组织后止血，最后缝合伤口。病理生理机制的发生是1个细胞的坏死然后1个细胞的增生。可见医疗病生效应至多是一个上皮细胞的增生的量，并且这个量由个体基因敲定。

循证医学是医学领域近20多年来迅速发展起来的一门新兴学科，它强调临床实践等一切医疗卫生活动的决策都尽可能考虑或遵循现有最好的科学研究证据[3]。用循证医学的方法指导临床实践，需经过提出问题、证据收集、证据评价三个环节，得出具有临床价值的证据以指导医疗决策。其评价标准是病生机制减量的大小，其实践目的是持续造成病生机制的减量。

经过新一轮循证过程，依据现有证据制定新的临床决策并应用在诊疗流程中：病生机制-医疗效应1-医疗效应2=（病理机制-生理机制）-（医疗病生效应+医疗非病生效应1）-（医疗病生效应+医疗非病生效应2）。

可见，医学循证的目的是指导临床实践持续造成病生机制的减量。但是，医疗病生效应作为一个常量，由个体基因敲定，由疾病种类和病程决定，不具备叠加的存在形式。

这个量的重复在诊疗过程中体现不出来。因此，先不考虑这个无效量，循证医学实践的实际情况：病生机制-医疗效应1-医疗效应2=（病理机制-生理机制）-（医疗病生效应+医疗非病生效应1+医疗非病生效应2）。

可以看出医疗效应增加了，并随着循证指南的更替在持续增加，但医疗病生效应的占比下降了，并随着循证指南的更替呈不断减少趋势。也就是说，医务工作者的必要劳动占比随着循证的更替在不断下降。

由医务工作者的观点来看，这个医疗效应的增量的叠加是合乎一定规则的，且是由医疗卫生劳动环节发生的，似乎这个增量在医疗卫生行为发生后才会存在。

由患者的观点来看，同样医疗效应的增量并不带来等量疗效的增量，且疾病自然病程基于患者个体，知情同意书中提及的生产资料才是医疗主体，医务工作者仅间接参与劳动。

预防和治疗可以显著影响静脉血栓栓子的形成，循证为医学研究与实践的整合提供了一个现实可行的评价方法。强化静脉血栓栓塞症的预防和治疗需要将其投入到疾病的自然病程中研究并在循证医学的决策中医疗病生效应处做减法。

参考文献

[1] Zhai，Z.Kan，Q.Li，W.Qin.（2019）.VTE Risk Profiles and Prophylaxis in Medical and Surgical In patients：The IdentificationofChineseHospitalizedPatients'RiskProfilefor Venous Thromboembolism（DissolVE-2）-A Cross-sectional Study.Chest155（1）：114-122

[2] 潘杰，秦雪征，唐雯，郭巍.肥胖的經济学研究.经济与管理研究.10.13502/j.cnki.issn1000-7636.2015.10.012.

[3] 沈洪兵，齐秀英. 流行病学.

[4] 朱敏、张黎明、王辰.静脉血栓栓塞症的基本概念、流行病学和自然病程.China Academic journal Electronic Publishing House.