奥斯勒的医学教育思想

文/杨晓霖 景坚刚 高 玮

作者单位/1.南方医科大学顺德医院叙事医学研究中心

2.广东医科大学外国语学院

引 言

在“现代医学之父”和“现代临床医学教育之父”威廉·奥斯勒的哲学体系中，医学批评思想、医学教育思想和临床实践思想是三大重要组成部分。奥斯勒毕生致力于医学教育，是一位杰出的医学教育家和人文主义学者。加拿大著名神经外科专家彭菲尔德（Wider Penfield）说：“奥斯勒的教育思想对于任何时代的医学生而言都不过时”。

奥斯勒教育思想的形成主要有三个阶段，第一阶段，在帕默·霍华德（Robert Palmer Howard，1823-1889）、 詹 姆斯· 鲍 威 尔（James Bovell，1817-1880）和威廉·约翰逊（William Arthur Johnson，1816-1880）等人的启蒙下，奥斯勒医学教育思想雏形逐渐形成；第二阶段，毕业后在欧洲不同城市、不同医学院接受不同的医学教育思想的熏陶之后，奥斯勒医学教育骨架逐步形成；第三阶段，在约翰霍普金斯医学院的创立过程中，奥斯勒将医学与人文教育以及将课本科学知识教育与床边实践教育相结合的思想融合起来，构建出成熟的医学教育哲学体系。

奥斯勒的早期启蒙教育与教育思想的形成

奥斯勒认为自己的成长受惠于历史上和同时代诸多导师的指引，他们“真诚而鲜活的教诲，为我们在黑暗中点亮一盏明灯”。约翰逊牧师是深受奥斯勒爱戴的精神导师，牧师与医学教育家、神学家、医生鲍威尔是一生的挚友，他们一起引领少年奥斯勒进入科学知识界域。除科学教育之外，奥斯勒受这两位导师的文学品味和人文精神影响，并与他们建立了长久的友谊1。

奥斯勒与鲍威尔亲如父子，有时干脆住在鲍威尔家，在鲍威尔的书房里，奥斯勒阅读大量文学经典和科学著作。奥斯勒认为自己在鲍威尔的言传身教下，顿悟了希波克拉底誓言——“我将像尊敬我的父亲般尊敬教我医学艺术的人”这句话的深刻内涵。奥斯勒成为鲍威尔医生学生的那三年让他自己受益良多。奥斯勒意识到对于医学教育而言，最重要的是“人”和“书”，“人”就是历史前辈和身边的导师，而人类思想的精华都在书架上2。

在杰出的先辈引导下，奥斯勒在医学生涯早期成为一位涉猎广泛的狂热读者，他习惯睡前阅读，与具有深厚人文素养的伟人共度一天的最后时光。受到这些早期教育思想的影响，奥斯勒一开始进入医学院任教便致力于构建医学图书馆，创建“医学史学会”，并在家中举办读书沙龙等活动。奥斯勒认为，“医学图书馆是医学职业教育进程的催化剂和营养剂”3；阅读历史上的医生前辈的传记及人生故事，是一种“品格对品格的潜移默化过程”3。

奥斯勒从“人与书”中获得了无穷的智慧，这让他在未来的医学教育中坚信，人文教育对医学实践的重要价值。1901 年，在波士顿医学图书馆建成对外开放的仪式上，奥斯勒发表了演说，将图书馆喻作“大学的心脏”。奥斯勒在回顾“书”对自己人生的影响时说过：“三十年来，书给了我许多乐趣，我从这些人类典籍中仰取俯拾，收获颇丰”3。因而，奥斯勒认为，要培养好医生一定要让学医时代形成览博群书的习惯。

鲍威尔经常引用临床医学的开拓者、维多利亚女王的御医、伟大的医学教育家拉哲 姆（Peter Mere Latham，1789-1875）在《临床医学》（Clinical Medicine）中的一段话来教导奥斯勒：“必须通过你自己的眼睛、你自己的耳朵，你自己的脑子和你自己的心来观察、学习并获益”4。受此影响，奥斯勒在临床中特别注重充分发挥“五感”的作用。他认为加上“观察，记录，列单，交流”（“observe, record,tablulate,communicate”）2，我们可以做到“细致全面”的观察，从而实现更准确的诊断。

奥斯勒逐渐形成了“医学艺术就在于细致观察”的临床教育思想。临床教育就是要教育学生学会用眼睛去细看，耳朵去聆听，手指去感知，这种细致观察能力不是一朝一夕就能学成的，需要学生跟随导师去到病人面前积累一定的经验，形成自己的判断。所以从现在开始，就应该去病房里学习，正确运用自己的眼睛、耳朵和手指对待患者，这是我们所能做的5。

奥斯勒与几位导师之间亦师亦友的关系也深深影响了日后奥斯勒与自己的学生之间的关系。奥斯勒在家里开办沙龙招待学生，建立图书馆培养学生的医学史和人文阅读兴趣。培养了许多与他成为终身朋友的学生，如“现代神经外科之父”哈维· 库辛（Harvey Cushing）等。奥斯勒式的成功导师主要源自三点：一是导师对学生的赏识和全方位指导；二是导师充分给予学生展现自己的机会；三是通过导师的教导，真正实现学生在人生和职业上的成长。

传承欧洲医学教育与改革医学教学思维

1872 年，奥斯勒毕业之后，继续在伦敦、柏林和维也纳进修生理、病理、外科、神经科学与实验研究等科目。通过欧洲游学之旅，奥斯勒与博尔登-桑德森、高尔斯、魏尔啸以及罗基坦斯基等欧洲顶级教育家建立起密切关系。欧洲的学医经历让奥斯勒形成了诸多医学教育思想，如“病理学是医学之本和医学的灵魂”“神经学是内科领域这顶王冠上最璀璨的宝石”等。1874 年，25 岁的奥斯勒回到麦吉尔大学任教，他被戏称为满腹经纶的“娃娃教授”（Baby Professor）。奥斯勒深受学生爱戴，他将自己学到的医学新理念融会贯通地运用到教育当中，开启作为医学教育家的人生篇章。

从欧洲回到加拿大后，奥斯勒将欧洲医学教育理念带到了自己的教育中来。两年的欧洲游学期间，奥斯勒在伦敦约翰·博尔登-桑德森 爵 士（Sir John Burdon-Sanderson，1828-1906） 的 病理学实验室停留最久。这间实验室致力于强调“生理学必须基于实验（Experimental physiology）”这一概念，这在医学生教育中占有重要地位。正是这一全新理念指引，最后形成了奥斯勒的医学教育哲学体系——奥斯勒始终鼓励医学生通过实验数据来确诊疾病。

在伦敦学习期间，奥斯勒还遇到了那个时代最伟大的临床神经学家威廉·高尔斯（Wiliam Gowers，1845-1915）。高 尔 斯对奥斯勒影响最大的一句话是：当我们面临一个完全不熟悉的个案时，忘记我们所知的一切专有名词和案例。不要用之前的任何经验来妨碍我们观察和判断眼前的病人，因为他们都是独一无二的，需要我们将他/她当作全新个案来深入研究它。奥斯勒经典教科书的编撰在很大程度上受到高尔斯的《神经系统疾病手册》（A Manual of Diseases of the Nervous System，1886）的影响。

奥斯勒在柏林魏尔啸和维也纳的罗基坦斯基的影响下，与他们一起成为医学教育和临床实践中开展尸解的三大支持者之一。在柏林，奥斯勒跟随“细胞病理学之父”魏尔啸（Rudolf Virchow，1821-1902）学习。魏尔啸强调以显微镜检查尸体组织的重要性。为了更好地让医学生了解疾病的发病机制，奥斯勒将其从魏尔啸实验室里学来的细胞病理学方法应用于教育实践当中。奥斯勒在融合病理解剖学及“伟大的医学教育家”——拉哲姆的病理学思想基础上，成为北美第一个开设“兽医病理学”课程的教师。

在维也纳， 奥斯勒跟随欧洲第一个全职病理医生，人文主义哲学家卡尔·冯· 罗 基 坦 斯 基（Carl von Rokitansky，1804 － 1878）学习。罗基坦斯基的生活、教学、科学工作和写作风格对奥斯勒影响都非常大。罗基坦斯基最早讲到医学伦理学，提倡同情心。罗基坦斯基出版多部病理解剖学教材，他新颖的文风和清晰的逻辑对奥斯勒的写作风格影响也非常大。

此外，这段难忘的经历使奥斯勒对病理学的兴趣持续了一辈子。罗基坦斯基几乎解剖了维也纳中心医院的每一位死者，他一生解剖尸体多达3 万具，指导学生解剖近7 万具，累积了大量病理解剖学第一手资料，并建立了珍贵的病理器官图谱，真正把病理学提升为一门学科，并成为临床医学的基础。在他的倡导下，病理解剖学正式成为医学院的一门课程。奥斯勒受其影响坚持开展解剖教育与实践，并提出病理学乃医学之本，建立以病理标本为主的麦吉儿大学医学博物馆——开展医学教育的重要场所。

当奥斯勒成为麦吉尔大学医学研究所教授和蒙特利尔总医院的病理学家时，一个医学教育新时代正在到来。在加拿大，19 世纪70 年代病理学还没有成为一门专业，奥斯勒开设显微镜学、病理学和生理学等课程，并致力于将病理学和临床教育交汇融合，这一新举措超越了美洲大陆以前取得的任何一个成就，这也为奥斯勒后续在美国实施医学教育改革奠定了基础。奥斯勒认为这种医学教学内容的兼容并包是一种“光荣的传承”（Glorious heritage）5。

奥斯勒临床医学教育思想的成熟与实践

加拿大的医学教学初期实践使奥斯勒的临床医学教育体系日渐成熟，这也为奥斯勒创立约翰·霍普金斯医学院并全面推行住培教育制度打下良好的基础。1889 年奥斯勒开始担任新成立的约翰·霍普金斯大学医学院及其附属医院的内科主任，并主管教学。奥斯勒在引进德国组织完善的住院医师制度的同时，也采用英国良好的实习生制度（Clerkship），这为美国设立了全新的医学教育体系。这一阶段奥斯勒的教育思想主要体现在他所倡导的“科学与人文教育的平衡”以及“书本教学与床边教学”相结合这两方面。

奥斯勒说，医疗是一种生活方式（A way of life）；医学不只是一个专业或一种职业，更是一种生活智慧的实践。奥斯勒说，在医学教育中最难的事情是进入初学者的内心，让他们真正领悟到他们所参与的不是一系列大学课程，也不是一系列医学课程，而是一个人生课程6。奥斯勒非常重视教师的多学科经验，他提出“专业的细分”将医疗引向无法掉头的窄巷，“分科制”将医疗带进了失去方向的迷宫，“远离本质”让医疗与人类健康失之交臂7。在课程设置上，奥斯勒强调教师在讲课内容上需要将医院查房、实验室做实验和尸检室里做解剖的工作经验融会贯通地讲授给医学生。

奥斯勒认为，医学教育的目标是了解疾病和寻找其治疗方法，与此同时，也需要了解医学生自己。医学教育，一方面通过专业教学（科学知识）将医学生训练成专业技术人员，但这是外在的；另一方面，通过帮助我们接触和获得人文智慧，让我们认识自己，成为一个方方正正、品格上没有瑕疵的好人，这是内在的。因而，奥斯勒提出了科学教育与人文教育的平衡观。

奥斯勒要求医学生每天阅读经典文学作品，以成为一名富有同理心的杰出临床医生。奥斯勒甚至给医学生开具文学阅读处方，为每一门医学课程找一名相应的文学家。

当你厌倦了解剖学，就去霍尔姆斯这位19 世纪美国最伟大的诗人、作家兼医生那儿呼吸呼吸新鲜空气；当你因生理学而殚精竭虑，就找雪莱和济慈这些浪漫主义者给你开导；当化学使你精疲力竭，就请莎士比亚来抚慰你；当你马上要被药理学压垮，只需十分钟蒙田先生就能让你重振旗鼓8。

奥斯勒建议医学生要读历史上伟大人物的传记及其科学著作。奥斯勒说，为医学科学带来荣耀的不是大学医学院的数目，也不是琳琅满目的建筑，而是披荆斩棘的医学前辈。这些走进学术宁静殿堂的前人是激励当下的医学生和医生心存景仰之情，常怀感恩之心投身医学事业的重要精神支柱。阅读这些伟大的医学家的生平故事可以构建积极向上的职业认同感。通过学习医学史，医学生才有机会与医学伟人对话，才有机会更好地发展自己的职业。因此，奥斯勒认为用医学史上的伟人和古典人文精神感染我们是教育赋予人类的一份最伟大礼物。

奥斯勒所仰慕的医学人文主义者布朗恩（Sir Thomas Browne，1605-1682） 曾 说，一位真正的教育者不是知识的坟墓，而是知识的宝库，他们会尽可能地创建分享知识的社团。奥斯勒积极发表公共演说，创建各种学术团体和读书会，不仅分享医学科学知识和患者故事，还分享医学史、医学人文以及生活实践智慧。这种分享有利于医生处理好与自我之间的关系，引导医生将自我看作有价值、有理性、有情感的生存个体和故事分享主体。

奥斯勒认为每一位患者都是独一无二的，并断言医学教育应以病人为起点，也以病人为终点。奥斯勒强调，生命具有特异性，没有两张一样的脸，也没有两个一样的身体，在疾病这一非正常状态下，也没有两个个体给予一样的反应和行动。只有直接面对患者，我们才能了解他们的独一无二性和多样性。奥斯勒1894年发表题为《教学与思考》（“Teaching and Thinking”）的演说，诠释了医学“不确定性”普遍存在的一个原因是“任一疾病的表征都呈现出持续的可变性”，另一原因是患者个体的独特性，因而“医学教育在很大程度上是不确定性的教育”8。

奥斯勒认为医学教育的主要困难在于让医学生意识到医学的“不确定性”。他希望在教学环境中通过引入患者讲述故事去培养未来医生的阐释能力。奥斯勒认为教师的职责是去教育医学生“不断收集证据、权衡证据和判断证据”9。教师通过引导医学生在病床边对患者进行直接观察，对患者的故事进行认真聆听，就会发现里面所包含的提示诊断结果的证据，而且还能让医学生在具体医疗语境中获得医学伦理智慧。

在开展门诊问诊和床边教学观摩时，奥斯勒常引导医学生“遵循一条思路：不问诱导性的问题，而是让病人用自己的话语来表述他们的疾病”10。奥斯勒也鼓励医学生将自己在床边聆听患者讲故事的经历写成故事。奥斯勒说，谈论疾病可以像阅读和创作《一千零一夜》一样妙趣横生；没有什么能比在医生单调的日常工作中发现生活的诗意更有趣了，只要我们愿意去同情，去关注，患者的故事中就往往蕴含了文学般的诗意8。

在短短数年中，奥斯勒把约翰·霍普金斯大学医学院发展为医学教育的殿堂，并成为名闻世界的医学中心。为了将他的医学教育理念传递给未来的医学生，奥斯勒撰写了经典医学教科书——《医学的原则与实践》。这部书采用利纳克雷式优美精湛的文学语言而非刻板晦涩的科学专业语言，传承从希波克拉底以来的医学人文和医学史观。随着医学科学的发展，虽然教材中的大部分理论已被质疑或修改，但这本书一直被奉为“前所未有的医学文学杰作”。

结 语

当代医学教育理念随着时代发展在不断发生变化，但是奥斯勒的霍普金斯临床教学模式，如医生教学查房、床边教育、实验室的设立、解剖病理研究的开展以及社区参与等元素在一百多年后的今天依然不过时。可以说，“现代医学教育之父”威廉·奥斯勒为世界临床医学教育做出了不可估量的重大贡献，他是现代医学教育的里程碑式人物。

一个世纪前，奥斯勒是“医学人文思想”最忠实的践行者和代言人。一个世纪以后，叙事医学成为推广奥斯勒医学人文思想的教育新理念。在某种意义上，叙事医学就是奥斯勒医学教育思想在新时代的升级版本。人是由故事构成的生命文化主体。叙事是人类思维、语言交流、事实建构和情感表达的重要载体，与人类健康、临床治疗和医疗关怀等领域的话语和行动息息相关。叙事医学教育的最终目的与奥斯勒的医学教育理念完美呼应。