促肾上腺皮质激素联合糖皮质激素治疗儿童频复发性肾病综合征的护理体会

蒋美丹 鲍赛君 章玲霞

自20世纪50年代以来，糖皮质激素一直是治疗肾病综合征公认的一线治疗药物。2012年改善全球肾脏疾病预后组织发布的指南将激素治疗半年内复发≥2次或1年内复发≥4次者定义为频复发性肾病综合征（frequent recurrent nephrotic syndrome,FRNS）[1]。我国最近数据显示，77.6%～91.0%的患儿初始激素治疗敏感，但复发率为80%～90%，其中25%～43%为频复发或激素依赖[2]。研究表明，血清皮质醇水平降低是FRNS的主要原因之一[3]；对这部分患儿，可使用促肾上腺皮质激素（ACTH）来预防复发。ACTH是由脑垂体分泌的一种多肽类激素，可刺激肾上腺皮质增生、促进内源性皮质醇生成和分泌。使用ACTH治疗FRNS，可以减少糖皮质激素用量及相关不良反应，但ACTH相关不良反应有所增加，而良好的护理可以提高治疗效果，减少不良反应的发生。本文就28例FRNS患儿ACTH联合糖皮质激素治疗中的护理体会总结如下。

1 临床资料

2014年1月至2018年10月在浙江大学医学院附属儿童医院肾内科接受ACTH联合糖皮质激素治疗的FRNS患儿28例，其中男18例，女10例；年龄4～16（9.8±2.8）岁。除3例患儿因各种原因未行肾穿刺活检术外，其余患儿均在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理报告提示微小病变型肾病12例，局灶节段性肾小球硬化4例，免疫球蛋白M（IgM）肾病4例，系膜增生性肾炎5例。所有患儿均给予口服醋酸泼尼松（规格：5 mg/片，国药准字：H33021207，浙江仙琚制药股份有限公司）2 mg/（kg·d）分3次口服，疗程6周；同时给予注射用ACTH（规格：25 U/支，粉针剂，国药准字：H31022101，上海上药第一生化药业有限公司）0.4 U/（kg·d）静脉输注，连用5 d，1次/月，总疗程7～8次；2个疗程后，每月激素剂量减少1.25～5.00 mg。治疗前所有患儿家属签署知情同意书，治疗过程中定期复查肾上腺皮质功能、血常规及血生化，每个疗程结束后评价用药效果。本组患儿经精心治疗和护理后，25例患儿顺利完成激素减量至停药过程，肾上腺皮质功能恢复正常；3例在治疗过程中因感染再次复发，予以停用ACTH，改用他克莫司。

2 护理体会

2.1 心理护理 住院期间鼓励家长及患儿说出心理感受，给予心理支持，增加医患沟通、护患沟通和患儿之间的沟通。对于有自卑心理的患儿，帮助树立战胜疾病的信心，让阳光开朗、已治愈的患儿现身说法。对于心理压力较大的患儿，告知家长寻求心理医生进行心理辅导。本组1例患儿正处于青春期，对于频繁出入医院以及药物引起的容貌改变产生厌恶情绪，抵制治疗。笔者了解患儿的家庭、学习情况后，向他推荐了1例同龄康复患儿为微信好友。在微信聊天中，这例患儿通过表达自己内心焦虑、紧张的情绪，开始愿意积极沟通、接受治疗。

2.2 药液配置与使用 本药粉针剂用5%葡萄糖500 ml稀释后使用。静脉使用时间维持8 h可达到肾上腺皮质的最大兴奋作用。为使药液匀速进入，本科均采用蠕动泵控制液体输入速度（62.5 ml/h），输注过程中密切观察局部静脉有无肿胀情况。

2.3 药物不良反应的护理 （1）高血压：用药前询问并监测有无高血压情况，已存在高血压者予以降压治疗，待血压平稳后再给予ACTH[4]。ACTH给药期间，使用心电监护仪监测患儿血压、心率。本组无高血压病史患儿。5例患儿在静脉输注过程中出现血压增高、心率加快、胸闷等不适症状，给予鼻导管吸氧1 L/min、减慢输液速度至30 ml/h处理后症状缓解，再继续予原速度维持至输注结束；2例患儿头痛、头晕明显，无视物模糊，予暂停输注、口服硝苯地平后症状缓解，继续输注至结束。（2）过敏反应：用药前详细询问过敏史及用药史；输注过程中密切观察有无发热、皮疹、血管神经性水肿、全身瘙痒、憋气等症状[5]，警惕过敏性休克的发生。本组有3例患儿在静脉输注过程中出现腹部红色皮疹伴瘙痒，予暂停输注并给予氯雷他定片口服处理，0.5～1.0 h后症状缓解，继续减慢输注，后未出现皮疹。在后续治疗过程中，这3例患儿ACTH治疗前30 min均给予异丙嗪口服，后未再出现皮疹。（3）胃肠道反应：输注过程中密切观察有无恶心、呕吐、腹痛等症状。本组2例患儿输注过程中呕吐胃内容物，非喷射性，予暂停输注，加用奥美拉唑镁片护胃治疗，待症状缓解后再行输注。呕吐时嘱患儿头侧一边，防止呕吐物堵塞气道而引起窒息；呕吐后及时漱口，保持口腔清洁。在后续治疗过程中，这2例患儿均予以提前使用护胃药物，未再出现胃肠道反应。（4）肾功能损害：密切关注并记录患儿尿量，警惕水钠潴留。本组2例患儿在输注过程中出现一过性尿量减少[＜0.5 ml/（kg·h）]，患儿主诉腹胀不适，给予呋塞米利尿后症状缓解。

2.4 预防感染 做好保护性隔离，避免与感冒患儿接触，减少探视，控制陪客和家属人数，同病种患儿分至一间病房。患儿外出检查需戴口罩，检查完毕立即返回病房，禁止在外逗留。病房早晚开窗通风1 h，病房温度在20～24℃，相对湿度50%～70%，门口和床尾备快速手消毒液。每天循环风紫外线消毒机消毒1次，1 h/次。施康消毒液拖地，早晚各1次。嘱患儿每天晨起、睡前用复方氯己定含漱液漱口，每天检查其口腔黏膜。保持会阴部清洁，勤换内裤。本组3例患儿在用药过程中出现呼吸道感染导致疾病复发，予停用ACTH，改用他克莫司。

3 小结

ACTH联合糖皮质激素治疗FRNS过程中，良好的护理可以提高治疗效果，减少不良反应的发生。护理要点如下：（1）做好心理护理，为患儿及家属提供心理支持；（2）严格按规范配置药液，正确调节药液输注时间；（3）密切关注药物不良反应，早发现、早处理；（4）注意预防感染。