实体器官移植术后腹泻及护理的研究进展

王育梅，胡树菁，朱 佳，陈文慧

（中日友好医院 肺移植科，北京 100029）

实体 器官移植（solid organ transplantation，SOT）术 后为预防排异反应及感染，需长期使用免疫抑制剂及相对较长时间的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受细菌、真菌及病毒等感染，移植后腹泻发生率高达20%～50%[1，2]，严重慢性移植术后腹泻可能导致吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵医嘱，并增加移植物失功及死亡的风险[3]。SOT 术后腹泻的病因较普通人群更加复杂，其治疗及护理也有其特殊性，现回顾国内外相关研究，对SOT 术后腹泻原因及护理措施进行综述。

1 流行病学

研究显示，肝肾移植术后腹泻的发生率为23%～35.44%[4，5]，伍梅娟等人发现肾移植术后腹泻发生率高达91.2%[6]。肺移植患者术后1 周胃肠道并发症（食欲下降、胃排空延迟、腹胀、便秘、腹泻）发生率为50%[7]。美国联合网络器官共享登记处的报告显示[8]，肾移植后1年、2年和3年腹泻的累积发病率分别为11.5%、17.5%和22.6%。国内外研究均表明，巨细胞病毒（CMV） 、艰难梭菌（CDI）、诺如病毒和轮状病毒是器官移植术后感染性腹泻的常见病原，约50%的患者腹泻由CMV 引起[9，10]。免疫抑制剂使用是非感染性腹泻原因之一，服用霉酚酸酯或霉酚酸排异药并被诊断为腹泻的患者中约有32%在适量减少免疫抑制剂用量后腹泻症状有所好转[9，10]。因此明确腹泻原因，对患者后续治疗、护理及预后有积极意义。

2 实体器官移植术后腹泻的原因分析

2.1 免疫抑制剂的使用

免疫抑制剂能诱发细胞因子大量释放而导致腹泻，其导致的腹泻程度与免疫抑制剂种类有关。目前临床一线免疫抑制剂为霉酚酸酯（MMF），环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、西罗莫司等。2019年由美国移植传染病学会制定的《实体器官移受者腹泻的诊断与治疗指南》中指出所有常用的免疫抑制剂均可能导致腹泻，霉酚酸酯类（MMF） 药物导致腹泻的发病率最高，且与剂量有关，约1/3 服用MMF 或MPA 患者在被诊断为腹泻后需要减少剂量。钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）主要通过肝脏细胞色素P4503A 酶系统广泛代谢，进行脱甲基作用或羟化作用，可与许多经此酶代谢的药物发生相互作用，从而导致血药浓度升高或下降，引起腹泻的症状较轻很少需要停药[11，12]。西罗莫司引起腹泻的机制尚不清楚，在14%～42%的治疗患者中引起自限性腹泻[13]。因此，免疫抑制剂相关腹泻时应加强血药浓度监测，合理调药。

2.2 感染

器官移植术后第1 个月内患者尚未得到完全的免疫抑制，机会性病原体感染相对少见，随着免疫抑制剂的长期使用及患者术后抵抗力的下降，机会性病原体感染逐渐增加[1]。免疫功能低下患者的CMV 感染往往表现为胃肠道症状。诺如病毒感染的患者急性期典型的临床症状包括恶心、呕吐、严重腹泻（水样便，10～20 次/d）、腹痛、发烧等。艰难梭菌是医院内腹泻的常见原因，据报道{14，15]，成人肾移植术后感染CDI 几率达3.5%～4.5%，艰难梭菌所致的结肠炎多为水样腹泻、低热、腹部痉挛性疼痛。此外，肝肾移植术后腹腔感染时刺激肠道蠕动加快亦可引起腹泻。

2.3 抗生素相关性腹泻 （antibiotic associated diamlea，AAD）

器官移植术后为预防感染，需较长时间使用大剂量抗生素，易引发肠道菌群失调，导致条件致病菌过度增殖，引起腹泻，研究[16]显示应用三代头孢和联合应用抗生素AAD发生率高，是导致老年卧床患者发生AAD 的独立因素。临床上应正确区分感染性腹泻与AAD，以防误诊加大抗生素使用导致腹泻症状更加严重。

2.4 移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）

由于供受者之间主要组织相容性复合体的差异，GVHD 被认为是主要在小肠移植受者中引起腹泻的原因，在其他器官移植中非常罕见。典型症状包括慢性腹泻、腹痛和出血，以及发烧、皮疹、全血细胞减少。

2.5 移植后淋巴增生性疾病（post transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）

PTLD 被认为与EB 病毒感染、免疫抑制程度、遗传因素等相关，主要症状括慢性腹泻、体重减轻、蛋白质丧失的肠病、厌食和腹痛[17]。一旦确诊PTLD，首要目标为治愈PTLD，其次为保存移植物功能。

2.6 其他原因

（1）肠道运动功能障碍：一般与手术及麻醉相关，受者肠道运动功能受损引起肠机械性运动障碍，消化液分泌增加；吸收减少及动力加速，引发腹泻，一般采取对症治疗。（2）营养吸收障碍：移植术前患者病情危重，多数存在营养不良及低蛋白血症，后者会导致胃肠道水肿，绒毛吸收能力下降，导致吸收障碍性腹泻。术后早期患者一般应用肠内营养，研究指出腹泻是肠内营养支持常见的并发症，易引起腹泻，2%～63%的腹泻发生在经鼻胃管喂养期间[18]。

3 护理

3.1 腹泻的常规护理

（1）评估：及时查找并评估发生腹泻的原因，及时送检粪便标本，鉴别腹泻的类型，对因采取措施。（2）对症护理：遵医嘱应用思密达等消化道保护剂，及时清理大便，动作轻柔，注意隐私及肛周皮肤的保护，对已发生中/重度肛周皮炎的患者，给予生理盐水清洗，禁止局部摩擦，清洁后使骶尾及肛周皱褶处皮肤自然待干，必要时选用局部氧气创面疗法：无湿化氧气5～6L/min 距离创面3～4cm 干燥肛周皮肤，促进创面愈合[19]。准确记录出入量，评估患者有无脱水症状，定时监测电解质及动脉血气，制定口服或静脉补液的计划。（3）饮食管理：腹泻早期禁用牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食，症状缓解后改为低脂流质饮食，或低脂少渣、细软易消化的半流质饮食，如大米粥、藕粉、烂面条、面片等，以后逐渐过渡到普食。注意复合维生素B 和C 补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等，禁食刺激性强、生冷油腻的食物。腹泻严重者遵医嘱暂禁食，必要时静脉输液。此外不洁饮食可致腹泻，移植患者需注意用餐卫生。

3.2 腹泻的对因护理

3.2.1 免疫抑制剂相关性腹泻

在确诊腹泻的基础上完善相关检查，如粪便常规和粪致病菌培养，通过免疫抑制剂减量及停药（无其他治疗介入）可以解除症状，或持续无发热性腹泻达2 周以上，但未发现其他病原体或治病因素，可归为免疫抑制剂相关性腹泻[20]。确诊后应遵医嘱调节免疫抑制剂方案及剂量，定期监测各药物血药浓度，一般考虑先减量或停用霉芬酸酯类药物，对于同时服用FK506 者，要定期监测FK506 的血药浓度，因为严重腹泻会引起血药浓度增高，有药物中毒的可能[21]。

3.2.2 感染性因素的腹泻

护理人员可根据药敏结果，遵医嘱应用敏感性抗生素或停用相关抗生素，如真菌感染时可考虑应用伏立康唑、醋酸卡泊芬净、两性霉素B 等；细菌感染时可考虑甲硝唑、万古霉素等；巨细胞感染时考虑应用静脉点滴更昔洛韦或口服缬更昔洛韦；预防PCP 感染应用联磺甲氧苄啶片。研究显示艰难梭菌引起的感染性腹泻与喹诺酮类药物相关，应加强用药监测，预防感染性腹泻的发生。加强用药教育，告知患者及家属药物的作用、常见不良反应及相关注意事项，如联磺甲氧苄啶片服药后可能发生恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛等不良反应，服药期间建议患者大量饮水，保持正常尿量，以防结晶尿和结石发生，必要时亦可服用碱化尿液的药物[22]。

3.2.3 抗生素相关性腹泻

需及时完善粪便细菌培养和药敏试验，根据试验结果及患者腹泻症状及时停用或调整抗生素，大部分抗生素有肝肾功能损害，用药过程中需加强肝肾功能及生命体征监测，如两性霉素B 有严重肝毒性，治疗期间定期严密随访肝、肾功能、心电图、电解质、血常规生化等，药物需避光缓慢静脉点滴，一般不少于6h。腹泻患者在使用抗生素时加用肠道黏膜保护剂可以避免肠道进一步损伤，研究显示[23]使用益生菌使发生ADD 的风险从28.5%降低到11．9%。应适当补充益生菌，维护宿主健康。

3.3 腹泻的心理护理

腹泻常伴有排便急迫、肛门不适、大便失禁等症状，不仅影响患者生活质量，严重慢性移植后腹泻可能导致脱水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵医嘱，并增加移植物失功及死亡的风险，患者易产生悲观、恐惧和焦躁心理，担心移植脏器的功能及疾病的康复[24]。闵群惠等人在研究中指出，肺移植并未明显改善患者心理方面质量，且低于常模人群，主要与移植后躯体症状相关，并指出腹泻次数越多的患者，其躯体方面的生活质量越差[25]。责任护士需针对性进行心理疏导，介绍腹泻的常见原因及治疗方法，减少患者的不安，并做好健康宣教，鼓励其积极配合。

3.4 顽固性腹泻的护理

粪菌移植是以粪便液体悬液方式将来自健康供体的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、 胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式输入患病个体肠道内以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法[26]，广泛应用于肠道菌群失调潜相关疾病诊疗。目前，国内外采用FMT 治疗器官移植后腹泻患者临床结局良好[27]。李宁等[28]人在2010 例大样本人群中研究得出，菌群移植技术是一项治疗肠功能障碍疾病安全有效的方法，并指出移植途径的选择应根据患者自身状况及治疗单位的技术进行个性化选择，对于移植术后顽固性腹泻患者可以考虑粪菌移植，操作过程中注意心理护理及并发症观察。

综上所述，腹泻是SOT 术后常见但易被忽视的并发症，与其他腹泻相比，移植术后患者由于病情重、免疫移植治疗和较长时段的抗菌药物使用等多种因素影响，治疗及护理存在一定的特殊性，应在常规治疗及护理的基础上分析腹泻的原因，做到针对性治疗及护理，同时加强心理护理，帮助患者树立信心，降低移植相关死亡率，促进患者生活质量提高，使患者从器官移植中真正获益。