基于运气理论辨治不寐

毛俐婵 喻剑华

五运六气是《黄帝内经》（以下简称《内经》）的重要内容之一，历代名医名著对运气学说均有发挥，形成了较完整的理论体系。“不寐”是临床常见病、多发病，严重影响患者生活质量。运用运气学说中关于不寐的证治理论，并参阅诸家经验，指导实践，可提高临床疗效。

1 运气理论与不寐辨治

五运六气是《内经》七篇“大论”的核心内容，主要研究自然周期变化规律及其对人体健康与疾病的影响，强调天人间阴阳动态节律的同步和谐是保持健康的基本要求[1]。养生中倡导顺应自然，“春夏养阳，秋冬养阴”；诊疗中需注意“谨守病机，无失气宜”的原则，并形成了一个司天、司人、司病证相结合的诊疗体系。《灵枢·官针》中“不知年之所加、气之盛衰、虚实之所起，不可以为工也”，明确了医者掌握运气理论的重要性。汉代张仲景《伤寒论》中三阴三阳辨证体系基本遵循这一诊疗模式。宋代陈无择著述《三因司天方》记载十首天干方和六首地支方完善了运气方药，清代柳宝诒、王旭高、近代诸多名家及当代顾植山教授继续发扬了运气学说[2]。

《灵枢·邪客》有言：“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”说明睡眠是人体顺应天地昼夜阴阳变化产生的生理现象，体现了中医学天人合一的整体观念[3]。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外……营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”阐述了人体睡眠周期和阴阳营卫之气的循行密切关联。不寐在《内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”，并对其病机有多处论述。《灵枢·大惑论》曰：“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。……故目不瞑矣。”《灵枢·口问》曰：“阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。”可见，阴阳营卫的盛衰变化，可以使阴阳不能正常交接，而导致不寐。

人体生理病理变化与自然规律运动密切相关，自然阴阳变化节律也可以影响人体睡眠周期。运用运气学说调节人体阴阳盛衰，使之顺应自然节律，可以调整人体健康，恢复正常睡眠周期，达到治疗不寐的临床目的[4]。《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”即是首次使用半夏秫米汤来调和阴阳治疗失眠。

临证辨治中，《素问·五常政大论》强调“必先岁气，无伐天和”。依岁运之太过、不及，去有余、补不足，并按五行生克之关系，兼顾所传变之脏腑功能进行调节。在重视顺应主气之变化的同时，注意客气胜复，结合司天之气、在泉之气作为用药依据，调整脏腑阴阳气血顺应四时之变化，恢复睡眠周期正常节律[5]。选择方药时，以运气十六方为基础，同时也可依据患者临床表现，选用《伤寒论》三阴三阳辨治经方和后世诸多名方，调整阴阳盛衰及气机升降失常、营卫不和等异常，达到阴阳平衡目的[6]。顾植山教授指出，只要选方得当，任何方均可作调整阴阳之运气方[7]。

2 病案举隅

病案1 赵某，男，2019 年11 月14 日就诊。反复不寐20 余年，常年交替服用各种安眠药物，每夜仅睡2～3h。既往反复腹泻多年，每天5～6 次，为稀水样便，进凉食或紧张则泻，不敢轻易外出，已予温中健脾止泻之剂治疗年余，大便已成形，每天2～3 次。此次来诊，诉主要为睡眠所苦，仍有紧张则泻，咽部异物感，声音嘶哑，阵发性耳鸣，素来性情急躁。查舌体胖大，舌质淡紫，舌下络脉迂曲，双脉略细弦。予六气开阖针法，针少阴、少阳双枢，针引太阴。留针30min。中药予白术厚朴汤加敷和汤。拟方：制半夏10g，肉桂（后下）、炒甘草各6g，煨诃子10g，酸枣仁（先煎）15g，五味子10g，大枣15g，焦山栀6g，陈皮6g，茯苓、炒白术、厚朴、藿香各10g，青皮6g，炮姜10g，14 剂，每天1 剂，水煎服，每天2 次。2019 年12月1 日二诊：近1 周睡眠转佳，可以停服安眠药。耳鸣明显改善。大便已完全正常，不用担心欲外出则泻，舌体胖大改善，舌质仍淡紫，脉细弦。守方续进14剂巩固疗效。

按：患者反复不寐，伴有腹泻。故前医治疗均从调理脾胃入手，中药治疗1 年有余，虽大便有改善，而睡眠终无好转。初诊时考虑患者除不寐、腹泻外，尚有耳鸣、咽部异物感等症，《灵枢·经脉》指出“肾足少阴之脉...循喉咙，夹舌本……”，就诊时正值己亥年终之气，少阳胆火偏旺，以针少阴少阳双枢调节枢机，针引太阴，耳鸣及咽部不适感可改善。考虑患者生于甲午之年，土运太过，素体湿重，木来克土，故反复泄泻，且性情急躁。2019 年为己亥年，土运不及，厥阴风木司天，同样存在木来克土，当调太阴厥阴关系，遂使用当年运气方白术厚朴汤加敷和汤，腹泻、不寐多年之疾1 周向愈。

病案2 赵某，女，2019 年11 月28 日初诊。因“反复不寐5 年余”就诊。5 年余前无明显诱因开始睡眠欠佳，以后逐渐加重，服用思诺思及抗抑郁药物仍效欠佳，时常整夜不能入睡。面色黄暗，满布色斑，唇暗，舌质偏红，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细数。时值己亥之年，毫不犹豫使用当年运气方白术厚朴汤加敷和汤14 剂。2019 年12 月11 日二诊：患者感精神明显好转，面部色斑减少，面色好转，但出现面部痤疮，牙龈疼痛，睡眠仍欠佳，舌脉同前。继续使用白术厚朴汤加敷和汤，再加升麻10g，黄连6g。14 剂。2019年12 月18 日三诊：患者痤疮及牙龈痛均消失，舌脉同前，睡眠终无改善。遂仿顾植山老师用方，予黄芪茯神汤与黄连阿胶汤。拟方一：黄芪、茯神、薏苡仁各10g，制远志6g，大枣10g，酸枣仁15g，生姜6g，嘱每天上午服半剂，共3 剂。方二：阿胶9g（烊服），黄连15g，黄芩10g，赤芍10g，鸡子黄1 枚（兑入），每天睡前服半剂，共3 剂。2019 年12 月25 日四诊：患者就诊时喜形于色，诉睡眠明显改善，每夜可睡5～6h，已停服所有安眠药。面色红润，色斑变淡。药已中病，守方续进14 剂，巩固疗效。

按：患者不寐，已多方求治无效，心情迫切。笔者初用己亥年运气方治疗，虽有面色改善，但睡眠终无好转。反复思虑，虽为己亥之年，但本患者出现一派火热之象。患者癸丑年出生，火运不及。清代缪问释方六癸年黄芪茯神汤时说：“六癸之火，其藏为心，其发为痛，揆厥病情，无一非心血不足见端。”心主神明，神安则寐。患者年已不惑，肾精渐亏，肾阴不足，水火不济。《伤寒论》少阴病篇第303 条，文曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故黄芪茯神汤与黄连阿胶汤乃为正治[8]。

病案3 宋某，女，2019 年12 月18 日初诊。4 个月前因饮食不慎泄泻后出现睡眠欠佳，每夜2～3 点醒，醒后难以入睡，曾服用多种抗生素止泻，泄泻有好转，但睡眠始终无改善，先后服用多种中西药不效，无奈求治中医。刻下精神倦怠，面色萎黄，口干口苦。大便日行2～3 次，晨起咽中如有物阻，平素心烦气躁。舌质红，苔薄黄，脉弦。予敷和汤加半夏厚朴汤，拟方：制半夏10g，炒甘草6g，煨诃子10g，酸枣仁15g（先煎），五味子10g，大枣15g，焦山栀、陈皮各6g，茯苓、炮姜、炒枳实各10g 苏梗10g，7 剂。2009 年12 月25 日二诊：患者精神明显好转，面色转白皙。口干口苦及咽中物阻诸症均改善，大便已成形，每天1次，但睡眠无好转，仍每夜2～3 点醒，舌脉同前。予乌梅丸，拟方：乌梅20g，桂枝6g，细辛3g，党参10g，当归10g，黄连、黄柏各6g，川椒3g，制附子5g（先煎），7剂。服药1 剂后微信反馈，睡眠明显好转，大便正常。

按：患者同样为腹泻与不寐并存，予敷和汤改善脾胃症状后睡眠无好转。本案根据患者睡眠后半夜易醒，属厥阴欲解时这一特点，选用乌梅丸。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”（《伤寒论》328 条），这段时间正值阴气将尽，阳气初生，若阴阳之气不相顺接则会出现有部分病症下半夜出现或加重的特点。“欲解时”曾被诸多研究者认为无关紧要，置而不论。顾植山教授直言六经“欲解时”就是“相关时”，是厘定分辨六经的时间节点，成为掌握运气病机的一个重要抓手[9-10]。本案依据顾植山教授理论，选用厥阴病之主方乌梅丸，全方无一味安神药而药后眠安，足以证实运气方的疗效。

总之，不寐是临床多见症，既往多从五脏论治，用之临床，确有一定疗效。而基于运气学说探讨不寐证治，不仅有广博的理论渊源，也得到历代医家的阐发。近来有不少选用运气方治疗不寐的报道，为辨治本病提供了更全面的思路[11-13]。虽然运气学说理论深奥，推演繁复，但确可提高临床疗效，值得进一步研究传播。