帕金森病患者流涎相关评估工具研究进展

李思琴综述， 杨 蓉审校

帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二大最常见的神经退行性疾病，典型症状包括运动症状与非运动症状，其中运动症状主要以静止型震颤、肌强直、运动迟缓等为特征。而非运动症状主要以嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍等为主，并且可能与运动症状同时发生，也可能在运动症状发作之前[1，2]。流涎作为其常见的非运动症状之一，给患者生活社交等方面带来诸多不便，降低其生活质量，但目前临床上对神经精神症状、睡眠障碍等方面关注较多，针对流涎研究较少[3]。对PD患者非运动症状频率及其严重程度的准确评估对指导临床医疗计划的制定、患者结局预测重要意义，而有效评估患者流涎症状是深入研究、实施干预的有效前提[4]。为此本文基于流涎相关定义及流行病学、介绍评估PD患者流涎的有关工具及以期为有效评估PD患者流涎症状提供参考。

1 流涎相关定义及机制

流涎一般是由于唾液的过度分泌或唾液清除受损而导致口腔中唾液过多积聚从口角溢出的一组综合征，按性质可分为生理性与病理性，按流涎时间可分为白天流涎与夜间流涎[5]。多种神经系统疾病均可导致流涎，包括神经肌肉疾病，如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化以及神经变性病，如PD、多系统萎缩综合征、痴呆等。在神经系统疾病中，流涎主要是由于延髓或面部肌肉系统无力或协调不良所致，这导致了无效吞咽、吞咽频率减少、唇部密封性下降和唾液控制不良，而不是由于唾液的过度分泌产生[6]。目前对PD患者流涎的机制尚不明确，多数研究支持与唾液分泌过多无关，可能的机制主要与唾液流速增加而舌肌功能、咽协调功、咽喉肌运动迟缓导致吞咽过程异常、或认知功能损害致口腔自愿吞咽减少有关[2～6]。

2 流行病学

据统计常见神经科疾病中流涎的流行率为：PD9.26%～70%，运动神经元疾病20%～40%，脑瘫20%～58%[5～8]。由于目前缺乏诊断PD患者流涎的标准定义和诊断标准，研究工具不一，因此针对其患病率的研究有所不同。法国Rana等[9]使用UPDRS第二部分流涎评分对307例PD患者进行回顾性队列分析显示123例(40%)患者表现出流涎，来自法国COPARK队列研究[10]显示37%(155/419)PD患者有不自主的唾液流出。意大利PRIAMO研究[11]纳入55个中心1072例PD患者数据显示31%患者伴有流涎。日本一项纳入1037例PD患者研究结果显示流涎总患病率为31.7%，根据Hoehn&Yahr分期，0～1.5期、2～2.5期、3期、4～5期分别占14.8%、28.1%、45.7%、54.8%[2]。延雪平帕金森病登记处对瑞典南部314例患者纵向研究结果显示平均随访4.2 y后55.3%患者出现流涎，而基线调查时仅为11.7%，其患病率随着病程延长而增加[12]。英国非运动国际纵向研究(NILS)[13]结果显示在基线时流涎的发生率为37.2%，经平均随访3.27 y后增加至40.2%，并且其患病率随年龄增长而上升，年龄<50岁、50～65岁，65～80岁，>80岁患者在基线调查时流涎患病率分别为24.2%、30.2%、42.7%、45.8%；男性高于女性，其基线数据分别为63.5%、36.4%。

我国学者欧汝威等[14]使用PD评分量表(UPDRS)对518例PD患者调查显示52.7%(273/518)患者有流涎；Mao等[15]对586例患者研究结果显示PD患者非运动症状中流涎的患病率为54.6%(320/586)，男性流涎约是女性流涎的两倍。楼跃等[16]使用NMSS对不同运动亚型PD患者116例调查显示在震颤性、姿势不稳/步态障碍型、混合型3种患者中伴流涎比例的分别占28.9%(22/76)、37.5%(12/32)、75%(6/8)，流涎的发生率在3组患者中具有显著差异(P<0.05)。

综上，各国对PD患者流涎多以小样本为主，研究工具不一，由于缺乏标准的流口水定义和被研究调查患者群体的差异，患病率数据范围从10%到84%不等。除了种族多样性外，中国和西方国家的非运动症状患病率之间的差异还可能与样本量，疾病持续时间和疾病分期、亚型等因素有关，亟待更多大样本、多中心、高质量的研究。

3 对患者生活的影响

流涎不仅影响患者外貌与形象，还伴随一系列卫生问题，如口唇干裂、口腔卫生差导致口腔内隐匿细菌增多、口腔周围皮肤剥落、口周皮炎、长时间的唾液堆积亦容易导致口腔分泌物的感染，严重者可能引起误吸、呛咳及吸入性肺炎。由于不自主的流涎，一般患者亦伴有讲话缓慢，语音低微，严重者需要随时拿着手帕或卫生纸不停擦拭，给患者日常生活与社交活动带来诸多不便，造成患者社交退缩或孤立，从而加重患者抑郁[15，17，18]。

4 研究现状

国外：国外主要发达国家对PD患者流涎研究较多，主要以影响因素分析、对生存质量影响及临床治疗为主，研究类型较丰富。目前针对流涎的治疗措施包括抗胆碱能药物，肾上腺能受体激动剂、针对唾液腺的放射疗法，唾液腺肉毒杆菌毒素和手术等方法[19，20]。另一项回顾性队列研究结果显示性别是导致PD患者流涎的重要因素，46.4%的男性和33.1%的女性伴有不同程度的流涎，女性流涎的可能性是男性的一半(OR=0.491，95%CI0.303～0.797)；并且与年龄无关(P>0.05)，而在该团队的另一项研究显示流涎和认知障碍之间存在相关性；在男性中，发现流涎与痴呆的患病率之间的相关性与女性相比更具有临床意义[9，20]。Reynolds等[21]研究显示多种因素会影响患者流涎，尤其注意力分散会影响唾液吞咽和流涎的频率，Leibner等[18]研究显示与不流涎的患者相比相比，流涎的患者生活质量较差，说话、进食和社交方面的困难更大。等研究结果显示流涎严重程度随HY分期而加重，流涎的患病率随年龄增长而增加，且流涎患者相比无流涎患者吞咽困难发生率更高(基线调查时34.3% vs 16%)，严重降低患者生活质量。因此Rozas等[22]、Martimbianco等[23]多位学者等建议重视PD患者口腔健康的评估，强调多学科合作，共同提高患者生活质量。

国内：国内主要关注流涎的危险因素及对PD患者生存质量的研究，研究类型多以横断面调查为主，纵向研究较少，且多为单中心小样本研究，对PD患者流涎的研究尚处于初步阶段。欧汝威等[13]纳入518例患者经二元logistic回归模型表明，吞咽困难或构音困难的频率，与流涎有关(P<0.05)，其余的临床因素，包括年龄，发病年龄，HY分期，抑郁和焦虑，与PD患者流涎无关。敬佩凤[24]对98例PD患者进行回顾性研究显示PD患者流涎的发生率随着发病年龄的增加而增高，差异具有统计学意义，且男性患者更易发生流涎，与金英姬等[25]研究结果相似。李静等[26]研究显示PD患者的非运动症状数量与UPDRS-Ⅲ得分呈正相关(P<0.05)，并且随病程进展逐渐加重，与 Gan等[27]研究结果一致，严重降低患者生活质量。

5 评估方法

目前对PD患者流涎的评估主要包括主观量表或问卷评估及客观测量。常见的问卷包括主要包括普适性问卷如UPDRSⅡ中第六项、非运动症状量表(NMSS)、PD非运动症状问卷(PD NMS Quest)，以及针对流涎单一症状的特异性量表如PD 流涎临床量表(SCS PD)、流涎评估量表(DRS) 等。客观测量主要是对口腔内唾液流速及数量等方面的测量，常在患者口腔内放置棉纱条以评估其唾液的重量或依靠精密专业仪器。客观测量方法相比主观测量精确，但费时费力、不能在临床上常规应用，而量表或问卷因其操作简单、可推广可重复性强，在临床中使用广泛[1，4]。因此下面对临床上常见的评估量表进行介绍。

5.1 普适性评估量表

5.1.1 PD评分量表(UPDRS) 目前针对PD患者流涎评估工具多以国际上通用的PD评分量表(UPDRS)条目6关于唾液评估为主，0分为正常，1分为轻微流涎即口腔分泌物稍多，可伴有夜间流涎，2分为轻度流涎即中等程度的唾液分泌过多，3分为中度流涎，明显唾液增多但不需要随时擦拭，4分为重度流涎，唾液分泌过多，患者纸不离手需要持续擦拭，得分越高表示症状越重[13]。UPDRS是目前用于评估PD的运动障碍和残疾的最常用评分量表，该条目简单易行在临床上操作简单，但未能评估流涎对其生活、心理方面的影响[9，13]。2008年运动障碍学会(MDS)对其进行了修改，增加了更详细的非运动症状评估，适用对象更明确，曲艳等[28]研究显示汉化版MDS-UPDRS总Cronbach’sα系数为0.734，UPDRS为0.706，两个量表信效度良好，可用于对我国PD患者的研究。

5.1.2 PD自主神经症状量表SCOPA-AUT 由于PD患者非运动症状逐渐受到临床上关注，2004年荷兰学者Visser[29]团队研究设计了一份问卷，即SCOPA-AUT以评估PD患者的自主神经症状，并基于140例PD患者和100例对照中对问卷进行了评估，并在55例PD患者的样本中建立了重测信度，以评估其可靠性和有效性。SCOPA-AUT由25个条目组成，主要评估PD评估以下方面：胃肠道(7)，泌尿(6)，心血管(3)，体温调节(4)，瞳孔运动(1)和性行为功能障碍(男性2个，女性2个)。其中条目2在过去的1 m中，唾液是否从您的口腔中溢出用于评估PD患者流涎，分为从不、偶尔、有时、经常4个等级。该量表组内相关系数ICC为0.87，目前已被译为多种语言在世界范围内使用，均体现较好的内部一致性；如葡萄牙[30]、保加利亚[31]、韩语[32]、日语[33]。SCOPA项目涉及PD中非运动症状的各个领域，主要评价患者过去1 m的症状及其严重程度，但没有使用单个统一和集成的评估工具来提供全面的评估。

5.1.3 PD非运动症状问卷(PD NMS Quest) 来自西班牙Martinez-Martin团队根据PD非运动症状管理小组的经验、综合已发表的文献、患者群体的回答、护士专家的经验以及英国帕金森病协会对1000例患者和护理人员进行的调查结果，联合多学科专家组开发出评估PD患者的非运动症状的特异性工具即PD非运动症状问卷(PD NMS Quest)。该量表为自评量表，可以由患者或护理人员独立完成，共30个条目，回答为“是”，“否”和“不知道”，并在123例PD患者及年龄匹配的健康对照中得到了应用。随后该团队使用此量表在英国、美国、德国、意大利、日本、以色列共6个国家纳入545例PD患者中进行验证，其信效度良好；超过75%的患者和80%的护理人员认为NMS Quest将提高医生治疗PD的能力，超过90%的患者和护理人员认为NMS Quest提出的问题与日常生活有关，患者可以自行完成评估，然后临床医生根据结果对非运动症状负担评级实现量化[34]。李慧娟等[35]研究显示中文版的NMS Quest是一种有用的筛查工具，可用于评估中国PD患者非运动症状。但它仅为一项筛查问卷，不能与UPDRS等进行直接比较，未鉴别日间流涎与夜间流涎的区别，适用范围有限。

5.1.4 非运动症状量表(NMSS) NMSS是由医疗保健专业人士完成的量表，分为30个不同的非运动症状(涵盖9个领域)，以记录其严重程度(轻度，中度和重度)和频率(每天，每周几次，每周一次，很少)[36]。一项纳入美洲，亚洲和欧洲的10个国家的12个中心研究表明非运动症状量表是可接受，可重复，有效和精确的评估工具，其各领域Cronbach’sα系数为0.44～0.85，组内相关系数为0.67到0.91[37]。学者Wang等[38]将其汉化并在126例患者中进行内部验证，中文版NMSS量表Cronbach’sα系数为0.89，为目前国内评估PD患者非运动症状包括跌倒、失眠、流涎等的常用工具。

5.1.5 拉德堡德帕金森病患者口腔运动调查问卷(ROMP) 荷兰学者Kalf等[39]综合现有的通用研制了PD专用调查表即拉德堡德帕金森病患者口腔运动调查问卷Radboud Oral Motor Inventory for Parkinson’s Disease(ROMP)，以评估成年PD患者的语言，吞咽及流涎。针对患者流涎的评估量表共9个维度，45个条目，采用李克特5级计分法，得分越高，流涎症状越重。总ROMP得分的Cronbach’sα系数为0.95，各量表得分的Cronbach’sα系数为0.87至0.94，具有良好的内部一致性，为了评估可重复性，60例PD患者在(24±12) d内平均完成了两次ROMP，其中流涎的可重复系数为0.92[39]。综上，ROMP提供了一种可靠且有效的工具，可以评估PD患者在语言，吞咽和流涎方面的问题，目前尚未检索到汉化版。

5.2 特异性评估量表

5.2.1 PD流涎临床量表(SCS PD) 该量表共7个条目，患者根据前1 w出现的症状评估PD患者日间、夜间、说话、进食、社交等不同时间不同场景流涎的严重程度与不适程度，采用4级计分法，得分越高，症状越重，Cronbach’sα系数为0.78，平均项目间相关性为0.356[40]。主要用于评估PD患者流涎时间、地点、严重程度，强调患者的思想和感受，因进食或说话时的腹泻和社交障碍而造成的损害等。SCS-PD量表是专门为评估PD患者的流涎相关不适而设计的，其有效性已通过PD患者和健康志愿者的唾液量测量得到初步证明。2018年版中国帕金森病康复训练专家共识[1]推荐使用该量表评估我国患者流涎的严重程度。

5.2.2 流涎严重程度和频率量表(DSFS) 流涎严重程度和频率量表(DSFS)是Thomas-Stonell和Greenberg所制定，由流涎严重程度和频率两部分组成，最初主要用于脑瘫患儿的评估对流涎的严重程度进行如下评估：1分无流涎(嘴唇干燥)；2分轻微流涎(嘴唇湿润)；3分中度流涎(湿润的嘴唇和下颌部)；4分重度流涎(衣服潮湿)；和5分极重度(唾液流沾至衣服，手和周围物体)。流口水频率的评价如下：1分(无)；2分(偶尔)；3分(有时)和4分(经常)。DSFS因条目简单，操作性强，但缺乏评估其心理社会影响，也不清楚该量表与唾液分泌的客观指标之间的相关程度如何，研究者需要根据研究目的选取适合的工具[41]。

综上，流涎作为PD非运动症状之一，对患者日常生活、社交等带来诸多不便，且受多方面因素影响。有效的评估PD患者流涎严重程度利于进一步制定干预措施。目前国内外评估流涎方法众多，但多以主观评估量表或者问卷为主，评定流涎程度的客观明确指标较少。未来研究需进行从多维度全面地进行流涎评估，主客观评估方法相结合，以期提高患者生活质量和舒适感。

doi：10.1007/s40120-021-00237-4.