葛琳仪运用“清化”法治疗肺结节经验

袁 晓 姜 宁

肺结节是指位于肺内的单发或多发直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病[1-2]。大部分肺结节患者，临床无明显的咳嗽、咳痰、胸闷气急等呼吸系统症状，既往研究也显示，96.4%的孤立肺结节多为肉芽肿、错构瘤等良性病变[3]。中医文献中无“肺结节”病名及直接论述，故可将其归为“积聚”“肺积”等范畴。国医大师葛琳仪悬壶六十余载，擅长诊治肺系疾病、脾胃病和老年病，对肺结节的诊治积累了丰富的临床经验。笔者有幸师承葛老师，随师伺诊，获益良多，现将葛老师运用“清化”法诊治肺结节经验浅析如下。

1 病因病机认识

1.1 肺本清 虚则“温” 葛老师认为，肺结节之形成，病因错综复杂，与先天禀赋、后天饮食、劳逸运动、精神情志以及空气环境等诸多因素密切相关。虽有风寒暑湿燥火六淫之气或烟尘、尾气、雾霾等外邪从口鼻气道或皮毛犯肺，或五脏六腑功能失宜，他脏之邪上干于肺，但究其病机特点，必当以肺脏虚损为基础，唯有正气不足，方能邪气袭肺，积于胸中而成积，即所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。

葛老师指出，既往肺系疾病患者多以咳、痰、喘、咯血等症状为主，但对于单纯的肺结节患者而言，可能并无明显的临床症状，即所谓“刻下症、征不显”，甚至“无证可辨”。因此，葛老师推崇以“肺本清，虚则温”的生理、病理特性对肺结节加以认识。如《素问·五运行大论》所言：“西方生燥，燥生金……在脏为肺，其性为凉，其德为清。”《三消论》亦云：“肺本清，虚则温；心本热，虚则寒；肝本温，虚则清；脾本湿，虚则燥；肾本寒，虚则热。”葛老师取法于古，认为五脏皆有其性，反之则为病；肺为华盖，居于诸脏之上，主天气，轻清空灵，其德清洁，若肺本脏之气虚损，则向其本气相反的方向转化，易于生热化燥，或易受火热阳邪侵袭而津伤气耗，常见形成“温、热”之病理变化。故肺结节一证，临床虽常见“症、征不显”，但其病机当以肺热郁积为基础，甚者日久发展为热毒壅肺。

1.2 痰瘀互结 葛老师认为，肺结节乃本虚标实之证，其本虚以肺脏虚损为先，其标实除肺热郁积外，当责之于痰、瘀二端。朱丹溪在《丹溪心法》中所言“百病皆由痰作祟”“凡人上、中、下，有块者，多是痰”，即言痰邪致病广泛，易成积聚之证。《杂病源流犀烛》中亦记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”风寒暑湿燥火六淫之气或烟尘、尾气、雾霾等外邪从口鼻气道或皮毛犯肺，或五脏六腑功能失宜，他脏之邪上干于肺，此内外二端皆可影响肺气宣发肃降，继而累及肺朝百脉主治节、通调水道之功。肺气不利，则治节失司、水道不通、血行不畅，而致气滞、痰凝、血瘀等病理变化。同时，肺热郁积，炼液成痰，痰阻气机，血滞成瘀，终致痰瘀互结，加之肺热熏蒸，凝聚成肺中结节。

葛老师认为“痰因热成”，肺系诸多疾患中，黄痰固然有热，白痰未必有寒。葛老师指出患者临床感受外邪，以热邪居多，且因“肺本清，虚则温”之生理病理特点，即使初起风寒犯肺，其表邪不易速解，亦可郁而化热，煎熬肺中津液而致痰浊内生。

1.3 肝失疏泄 肺结节属中医“积聚”范畴，情志因素在积聚病因中占有重要地位。《儒门事亲》云：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气。”尤在泾《金匮翼·积聚统论》言：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”葛老师指出，临床见肝气郁结体质者，常易发生或合并积聚类疾病，如肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等；而诊治过程中，因肺结节求诊中医者，往往以恐惧肺癌而感焦虑忧愁、不安于单纯随访观察者为多，此类患者又易导致肝气郁结，更使肺结节聚而难化。故肺结节的形成，关键在肺，但与肝之疏泄密切相关。肝主升而肺主降，两者升降相宜是全身气机调畅的重要保证。肝失疏泄，气机郁滞，可影响肺气宣发肃降，肺气壅滞，郁而化热，易成邪热积肺；肺气宣降失宜，治节失司、水道不通，津液不布，凝聚成痰；或是气滞不运，血行不畅，瘀血内生。正如《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，……凝血蕴里而不散，……而积皆成矣。”

2 施治原则

葛老师指出，针对“肺本清”之清虚娇嫩的生理特性，及“虚则温”之“肺热叶焦”的病理特点，临床肺系病证当立以“清法”为治。“清”，取自“温者清之”（《素问·至真要大论》）之意，传统“清法”，有泻肺中热邪、条达肺气之意，即投以“凉”药，以顺肺之性，使肺行宣降之令。葛老师所言之“清法”，除传统“清法”寒凉清热之意外，尚包括开郁散结、降逆润泽等诸法，故言“清”以祛邪、“清”能养肺；临证之时，常灵活施以清化、清降、清润、清补等诸法。

针对肺结节“痰热瘀结”之基本病机，葛老师取“清化”为法，清即清泄肺热之意，“化”乃化痰、化瘀而散郁结之意，即以“清肺泄热、化痰祛瘀”为基本大法。葛老师认为，痰热瘀结而致结节者，若肺热不清，则炼液成痰，痰瘀热三者胶固难解；若痰瘀不化，易郁而化热，则肺热难清，故临床常取“清化”之法，以清泄肺热与化痰祛瘀并进。

清泄肺热之法，葛老师临床常以清金化痰汤、泻白散等加减。药选银花、连翘、蒲公英、黄芩、鱼腥草、野荞麦根、浙贝母、川朴花、三叶青、蛇舌草等。葛老师尊崇“治上焦如羽，非轻不举”原则，同时因“上焦如雾”，肺以其宣发之性使水精四布，五脏得养，故在清法运用中，葛老师常用轻清升浮之花、茎之品，如银花、连翘、黄芩、桑叶、桔梗、薄荷等，以顺应“肺本清”之性。如遇肺热之象显著者，则以黄芩、鱼腥草、野荞麦根、三叶青、蛇舌草等加强清热泄肺解毒之力，其中，黄芩、鱼腥草、野荞麦根是葛老师继承杨继荪内科用药经验以清肺泄热的代表药物。

祛瘀化痰之法，葛老师认为，肺结节积于胸中，祛瘀当选血府逐瘀汤加减，药选当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参之类，如见血瘀之象明显者，酌加莪术、三棱等破血逐瘀之品。化痰则以二陈汤为基础，常用药如姜半夏、陈皮、苍术、白芥子、前胡、桔梗、浙贝等，若见痰浊胶固难化或是痰热势盛者，加用胆南星、石菖蒲等以清热豁痰。

“清化”之法外，葛老师常佐以疏肝理气之品，方取柴胡疏肝散之意，药选柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等，使肝气得以条达舒畅，进而助肺气宣发肃降有序，且理气柔顺而不伤阴。同时，葛老师注重在治疗过程中心身同调，耐心开导患者，使其放下包袱，坦然面对。

3 验案举隅

肖某，女，59 岁，退休职员。患者就诊1 个月前体检时胸部CT 显示两肺小结节，其中右肺磨玻璃样结节。平素晨起常有咳嗽痰黄，鼻塞不畅，时有胃脘部胀满不适，嗳气得舒，二便尚调，舌淡，舌根苔薄黄腻，脉细。既往有“慢性萎缩性胃炎伴糜烂”及“慢性鼻炎”病史。诊断：肺结节，中医辨证痰热瘀结证，治以“清化”为主。拟方：银花9g，连翘15g，黄芩9g，蒲公英15g，前胡、桔梗、杏仁、浙贝、辛夷、鹅不食草各9g，当归、丹参各12g，柴胡、郁金、香附各9g，娑罗子、苏梗各12g，炒米仁30g，陈皮9g，14 剂，每天1剂，水煎服。二诊：患者药后咳嗽咳痰明显好转，鼻塞较前通畅，胃脘作胀仍有，舌淡，舌根苔薄黄腻，脉细。拟原方出入，前方去前胡、桔梗、鹅不食草、炒米仁，加鱼腥草15g，莪术9g，乌药15g，豆蔻6g，姜半夏9g，再予14 剂，煎服法同前。药后患者诉已无明显咳嗽咳痰，鼻塞及胃脘胀满不适较前明显改善，唯饮食过饱时有胀满感。此后原方出入，再服药4 个月余后复诊，诸症已十去八九，复查肺部CT 示：左肺上叶小结节，建议年度随访；右肺下叶少许纤维灶。

按：患者因肺部磨玻璃样结节就诊，初诊症见晨起咳嗽痰黄，伴有鼻塞及胃脘胀满不适。葛老师以银花、连翘、黄芩、蒲公英等清泄肺热，前胡、桔梗、杏仁、浙贝等宣降肺气、化痰散结；辛夷、鹅不食草宣通鼻窍；当归、丹参活血化瘀；柴胡、郁金、香附取柴胡疏肝散之意，疏肝理气，以助肺气宣发肃降有序；娑罗子、苏梗行气宽中；炒米仁、陈皮健脾祛湿化痰。二诊时，患者咳嗽咳痰及鼻塞改善，故去前胡、桔梗、鹅不食草，加鱼腥草、莪术、姜半夏三味，加强清泄肺热、破血逐瘀、燥湿化痰之力。胃脘作胀仍有，故加乌药、豆蔻以行气和胃、化湿消痞。肺结节乃慢性病变，难以速效，故此后以原意出入调理，始终以“清化”为法，终得右肺结节消散。