雷氏暖培卑监法辨治寒湿型急性胃肠炎初探

徐鑫陵 陈 伟 许宝才

急性胃肠炎是由多种不同原因（如细菌感染、毒素作用、化学物质刺激等）引起的胃肠黏膜急性炎症，为常见急症之一，其临床表现以腹泻为主，可伴有腹痛、恶心、呕吐、乏力等，重者可出现解腹泻如水样，日十余次，持续数日。其发病前多有受寒受凉或不洁饮食等。目前西医治疗上多采取抗感染及止泻对症治疗，但症状改善时间较长。该病多属于中医“泄泻”“痢疾”范畴，其证型以寒湿、湿热证为主。雷丰为清末著名医家，以《黄帝内经》为基础，撰《时病论》，辨治泄痢共十三法，见解独到，笔者取其暖培卑监法治疗寒湿型急性胃肠炎，颇有捷效，现报道如下。

1 病因病机

泄泻之病，其本虚，其标实，病理因素多为寒、湿，病位多在脾胃、大肠、小肠，寒湿二邪客于脾胃、大小肠是寒湿型急性腹泻的基本病机。

1.1 寒邪客居 对于寒邪致病，雷氏认为其病虽发于夏秋之交，其实受寒为多，如张景岳云：“炎热者，之常令，当热不热，必为反灾。因热贪凉，人之常事，过食生冷，所以致痢。”可见寒邪致泻致痢，实因炎热贪凉或过食生冷，寒气内袭于脾，脾胃受寒则阳虚，虚则不司运用，清阳之气，不主上升，反下陷而为便泻，故所下澄澈清冷，俨如鸭粪，腹中绵痛，小便清白。寒性凝滞，大肠有寒，失于传导，则水谷杂下，小肠有寒，失于分清，则腹痛后重，泻下稀清，脉迟苔白。

1.2 湿邪留滞 《黄帝内经》云：“湿胜则濡泻。”《难经》曰：“湿多成五泄。”雷氏考《五十七难》，认为五泄即胃、脾、大肠、小肠、大瘕也。泄泻之病，属湿为多。湿侵于脾，脾失健运，不能渗化，致阑门不克泌清别浊，水谷并入大肠而成泄泻矣，腹痛而后坠，胸痞闷而不渴，不思谷食，小便清白，脉缓近迟之象。笔者临床发现，急性胃肠炎患者，尤其是使用抗生素者，多因寒致湿，常表现为寒湿型泄泻[1]，腹泻迁延不愈。诚如张景岳所言，寒邪客居，饮食不节，脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻作利矣。此类患者常常腹泻骤起且日久，伴肢体酸胀困重，纳呆明显，舌苔多腻甚至厚腻，脉濡滑或迟滑。

2 辨证论治

审其因，辨其证，论其治。雷氏以《黄帝内经》“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”为纲，于《时病论》中详细论述泻痢诸病及其治法。如洞泄拟培中泻木法，湿泻拟通利州都法，食泻拟楂曲平胃法等。其中，对于寒湿型急性腹泻，雷氏主张予暖培卑监法，首去其寒，暖培脾土，佐以化湿。《黄帝内经》云：“土不及曰卑监。”雷氏此法以四君合理中去党参，共用白术、茯苓、炮姜，暖培其脾土。因脾喜燥佐以苍术，喜温佐以葛根，喜甘佐以粳米；若痞满则佐木香，若纳呆则佐山楂炭，若湿盛则佐车前子、通草、滑石。

分析雷氏此法用药特点有二：一为早逐邪，《黄帝内经》云：“邪气留连，乃为洞泄。”飧泄、洞泄之为病，多由风、寒、湿、热、食所致，为医者当遵“客邪贵乎早逐”，以舌脉细辨其寒热，及早明确并驱逐客邪，截断病因，防其传变。对于寒湿型急性腹泻，此法先以炮姜炭、煨木香、炒白术温中散寒，再佐茯苓、车前子、飞滑石等甘淡渗湿，诸药共行，散寒化湿并举，故寒湿可逐，虽处卑监，不忧巨浸。二为重培土，《黄帝内经》又有言：“正气内存，则邪不可干。”寒湿客居，脾胃必损，其司不运，升降失常则为病。是故祛邪当先，扶正亦必，不可犯虚虚实实之戒。雷氏采四君合理中，以甘温之党参益气健脾，补虚助阳，佐苦燥之苍白术，既能健脾补虚，又燥湿运脾以助生化，诸药共用，可温中阳，补脾气，达到祛邪不伤正，扶正不留邪。

3 验案举隅

案例1姜某，男，48 岁，2020 年8 月25 日初诊。主诉：腹泻伴恶心呕吐2 天。患者饮用冰啤酒后出现腹泻，每天7～8 次，初尚成形，后为黄色水样便，伴恶心呕吐，纳差明显，四肢困重乏力。当地卫生院予“奥美拉唑针、左氧氟沙星针”治疗2 天后恶心呕吐好转，但仍有腹泻不止。舌淡苔厚白腻，脉迟滑。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：泄泻病-寒湿困脾。治拟健脾化湿、升清化浊。拟方：煨葛根30g，茯苓、炒白术各15g，苍术10g，石菖蒲9g，泽泻、车前子（后下）各10g，炮姜炭6g，煨木香9g，砂仁（包煎）3g，炙甘草6g。5 剂，每天1 剂，分早晚两次温服。嘱其清淡饮食，忌辛辣油腻生冷。2020 年8 月30 日复诊，患者自诉腹泻好转，无恶心呕吐，但仍感身重体乏、纳呆，腻苔较前大为消退。予减石菖蒲、车前子，葛根减量至15g，加炒党参、炒山药、炒白扁豆、焦山楂各15g，共7 剂。嘱门诊随访。

案例2徐某，女，59 岁，2020 年10 月4 日初诊。主诉：腹泻1 天。患者夜间受凉后出现腹泻，解水样便4 次左右，伴恶心，无呕吐。自服“黄连素片”后，腹泻未止，且感乏力头昏明显，胃纳差，舌红苔白腻，脉滑。西医诊断：急性胃肠炎；中医诊断：泄泻病-寒湿困脾证。治拟散寒化湿，暖培脾土。拟方：煨葛根15g，茯苓12g，苍术9g，炒白术15g，炮姜炭6g，煨木香10g，焦山楂15g，炒薏苡仁20g，炙甘草6g。共3剂，每天1 剂，分早晚两次温服。2020 年10 月8 日复诊，患者腹泻明显好转，偶感乏力、胃纳欠佳。予减葛根、薏苡仁、炮姜，加炒党参、炒麦芽、炒山药、益智仁各15g，共7 剂。嘱其门诊随诊，清淡饮食，勿过劳。

按：上述两例病患，一为过食生冷，二为因热贪凉，而后均出现急性腹泻，便溏直下，甚如水样，伴恶心纳差、肢困体乏等症状，其苔均腻，脉皆滑，中医辨病辨证属泄泻病-寒湿困脾，西医诊断为急性胃肠炎。其病因病机实因过食生冷或炎热贪凉后，寒气内侵脏腑，加之抗生素之寒凉伤脾，脾胃有碍，则水谷不能及时受纳，精微不能及时运化，反内停成湿，脾虚湿盛，且夹寒邪，愈加困遏脾土，以致脾胃失司，清浊不分，水谷混杂而下，甚至下如鸭粪。其中焦升降失常，则可胃脘食少、恶心呕吐；湿性重浊，黏滞机体，则四肢困重，头重如裹；脾虚不运，后天失养，则乏力少气。故初诊时笔者予雷氏暖培卑监法，首去其寒，暖培脾土，佐以化湿。其中葛根升清降浊，苍术、白术、木香、党参、炮姜培土暖中、健脾化湿，茯苓、泽泻、车前子等通利州都、渗湿止泻，诸药随证加减。复诊时，上述两患均处寒湿大减，中焦待暖之时，故可减散寒化湿诸药，而以益气健脾，培土暖中为主。