膳食营养与慢性肾脏病

李 平 综述 刘志红 审校

慢性肾脏病(CKD)是心血管疾病、住院及死亡事件的独立危险因素，降低患者生活质量的同时显著增加社会经济负担，其全球发病率约8%～16%，中国人群约10.8%，且仍呈进行性增加趋势，是全球公共健康问题[1]。2017年全球CKD患者高达近7亿，引起的年龄标准化死亡率约15.9/10万，较2007年增加1.5%[2]。CKD的危险因素主要包括人口学特征(种族、性别、年龄等)、代谢性因素(糖尿病、高血压、肥胖等)、病原体感染、全身性疾病、肾毒性药物及环境污染等[1]。

随着社会经济的发展、人民生活水平的提高及食品加工业的日益发展，膳食结构逐渐发生改变。2017年全球几乎所有健康食品和营养素的消费均非最理想，因不良饮食习惯导致全球1 100万成人死亡，是慢性非传染性疾病的主要危险因素之一，尤其是糖尿病、肥胖、代谢综合征、心血管疾病及肿瘤等[2]，上述疾病是CKD的高危因素[1]。因此，如何更好的选择膳食营养成分及膳食模式，促进肾脏健康、预防CKD的发生及进展，是肾脏病学及公共卫生专家共同关注的热点。本文就膳食营养成分及膳食模式对CKD的影响及相关研究进展进行综述。

膳食营养成分与CKD

盐机体摄入的盐多数经肾脏通过压力-利钠机制排除，长期高盐摄入可刺激抗利尿激素分泌增加、内皮细胞功能障碍、交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等，引起动脉血压升高、肾小球滤过率的下降及蛋白尿[3]。一项大型国际多中心的前瞻性流行病学研究，纳入18个国家的102 216例成人受试者，研究结果显示24h尿钠排泄量每增加1g，收缩压和舒张压分别增加2.11 mmHg和0.78 mmHg， 且随尿钠排泄量的增加，收缩压增加的幅度愈加显著(24h尿钠排泄量>5 g/d、3～5 g/d、<3 g/d，收缩压分别增加2.58 mmHg、1.74 mmHg、0.74 mmHg)[4]。而高血压是CKD的重要危险因素之一[1]，因此盐的摄入与CKD间的关系开始收到重视。

Sugiura等[5]基于肾功能正常的日本人群队列研究，纳入12 126例受试者，平均随访1 754d，研究发现盐的日摄入量每增加1g，CKD的风险增加4.5%，且高盐摄入组(平均11.5 g/d)较低盐摄入组(平均6.2 g/d)风险增加29%。但基于美国人群的回顾性横断面研究显示，相较于低盐摄入组(<2.12 g/d)，高盐摄入组(>4.27 g/d)发生CKD的风险降低21%，考虑可能与低钠摄入导致交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和代谢途径的激活，引起总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增加有关。这些途径的激活可能会减弱低盐饮食对血压、肾脏疾病和肾脏疾病进展的有益影响[6]。而Yoon等[7]研究显示，对于肾功能正常但伴高血压的人群，高盐(>4.03 g/d)或低盐摄入(<2.08 g/d)均可增加CKD的发病风险。但在肾功能和血压均正常的人群中未发现盐的日摄入量与CKD风险的相关性。

基于意大利人群的CKD队列研究，纳入受试者500例，平均随访4.25年以上，结果显示高盐摄入组(>4.6 g/d)发生终末期肾病(ESRD)风险较中等量(2.3～4.6 g/d)及低盐摄入组(<2.3 g/d)均增加，但在后两组间未见明显差异[8]。基于美国人群的CKD队列研究显示尿钠排泄最高组(≥194.6 mmol/24 h)发生肾功能恶化、全因死亡率的风险较低尿钠排泄组(<116.8 mmol/24 h)分别增加1.54倍和1.45倍[9]。对于 CKD人群建议每日盐摄入量<4g，若伴有症状性水钠潴留或蛋白尿的CKD人群，每日盐摄入量应<3g[3]。

蛋白质世界卫生组织建议正常健康成年人每天至少摄入0.83 g/kg，但高蛋白摄入可引起肾小球高滤过，导致继发性肾功能下降或蛋白尿[3]。基于意大利中年人群的前瞻性队列研究，纳入受试者1 522例，横断面分析显示蛋白质摄入总量每增加1 g/d，eGFR平均增加4.7 ml/(min·1.73m2)，纵向分析显示高蛋白质摄入量每增加1 g/d，eGFR平均下降4.1 ml/(min·1.73m2)， CKD发生风险增加1.78倍[10]。且摄入较多红肉和加工肉来源的蛋白质与CKD发生风险增加相关，而摄入较多的坚果、豆类、鱼类及低脂乳制品的蛋白质则与CKD风险降低相关[11]。但部分研究却显示，在肾功能正常的人群中，高蛋白质摄入与CKD发生风险无明显相关[12]。 基于CKD人群的队列研究也显示高蛋白摄入与eGFR水平下降相关。美国的护士健康队列研究，纳入受试者1 624例，平均随访11年，结果显示在轻度肾功能不全的女性中，蛋白质摄入总量每增加10 g/d，eGFR平均下降7.72 ml/(min·1.73m2)，尤以动物蛋白质为著[13]。

多数研究建议CKD高危人群(高血压、糖尿病、多囊肾或肾切除术后等)，蛋白质摄入<1 g/(kg·d)； eGFR<45 ml/(min·1.73m2)的成人CKD患者采用低蛋白饮食[0.6～0.8 g/(kg·d)]可有效延缓CKD进展，少数研究建议极低蛋白饮食[≤0.6 g/(kg·d)]，但会引起营养不良等风险，而对于CKD 3b～4期患者，采用极低蛋白饮食联合服用复方α酮酸片，在保证营养的同时，可有效延缓CKD进展[3]。

碳水化合物碳水化合物摄入过多可引起血脂、血糖等代谢紊乱，导致胰岛素抵抗和肥胖。一项纳入9个随机临床试验的荟萃分析显示，低碳水化合物饮食组的平均eGFR水平较正常对照组高0.13 ml/(min·1.73m2)，但纳入的受试者均是超重和肥胖人群[14]。Nam等[15]基于肾功能正常人群的大型前瞻性队列研究，纳入受试者7 804例，平均随访10年以上，结果显示在非糖尿病人群中，高碳水化合物摄食组(≥71.9%)较低碳水化合物组(<67.8%)发生CKD的风险增加20%～35%，碳水化合物每增加10%，CKD发生风险增加15%，但在糖尿病人群未发现碳水化合物与CKD的相关性。Gopinath等[16]研究发现，仅摄入高能量但营养价值低的碳水化合物(如软饮料、蛋糕等)与CKD风险增加相关，而含较多谷物纤维的碳水化合物(如燕麦、全麦面包等)则与CKD风险降低相关。

脂肪酸脂肪酸(FAs)是脂质的重要组成部分，其中多不饱和脂肪酸(PUFAs)为必须脂肪酸，主要包括ω-3和ω-6 FAs。基于意大利老年人群的队列研究显示基线PUFAs、ω-3和ω-6 FAs水平与血清肌酐呈负相关，首次在人群中揭示了PUFAs对年龄相关肾功能下降的保护作用[17]。基于澳大利亚社区人群的队列研究进一步发现，摄入长链ω-3FAs最高组(0.31～4.18 mg/d)较最低组(0～0.1 mg/d)CKD的发生风险降低32%，且长链ω-3FAs每增加0.3 mg/d，CKD风险降低13%，而α-亚麻酸最高组(0.99～2.8 mg/d)较最低组(0.04～0.59 mg/d)CKD风险增加73%，且α-亚麻酸每增加0.46 mg/d，CKD风险增加18%，但ω-3和ω-6 FAs总摄入水平与CKD风险无明显相关[18]。而基于美国西南部CKD高危人群(伴高血压和/或糖尿病)的研究结果显示总PUFAs、ω-3和ω-6 FAs摄入水平ESRD风险均呈负相关[19]。

膳食纤维膳食纤维通过调节肠道菌群、促进胃肠道蠕动、延缓碳水化合物吸收、降低胰岛素抵抗等途径，降低糖尿病、肥胖、心血管疾病及肿瘤等风险，促进机体健康。研究显示膳食纤维总摄入量与eGFR水平呈正相关，且与CKD人群的系统性炎症和全因死亡率风险降低明显相关。基于德黑兰脂质葡萄糖研究队列中心的1 630名受试者，研究发现膳食纤维摄入最高组(>26.1 g/d)较最低组(<17.7 g/d)发生CKD的风险降低53%，且膳食纤维每增加5 g/d，CKD发生风险降低11%，且以蔬菜和豆类来源的膳食纤维为著，但未发现源于水果和谷类的膳食纤维与CKD发生风险有明显关联[20]。但Gopinath等研究仅发现源于谷类的膳食纤维与CKD发生风险降低相关，而源于蔬菜和水果的膳食纤维以及膳食纤维总量与CKD风险无明显相关[16]，需进一步开展大样本队列研究验证。

水果和蔬菜水果和蔬菜含有人体所需的多种维生素、矿物质及膳食纤维等物质，降低糖尿病、心血管疾病及肿瘤等的发病风险和死亡率[2]。以肉类为主的高膳食酸负荷饮食显著增加CKD的发生及进展风险，而以水果和蔬菜为主的碱性食物可保护肾功能、降低CKD风险。Goraya等[21]基于CKD人群的随机对照研究显示，补充水果和蔬菜可降低蛋白尿及肾脏损伤标志物水平、有效保护CKD人群的eGFR。后续基于韩国肾功能正常人群的前瞻性队列研究，结果显示摄入较多的非发酵性的蔬菜(如酱菜、糖醋菜等)使eGFR<60 ml/(min·1.73m2)和蛋白尿的发生风险分别降低14%、32%，发酵性的蔬菜(如酸白菜、泡菜等)和水果分别使蛋白尿风险降低14%和45%，但与eGFR<60 ml/(min·1.73m2)风险无明显相关[22]。但少数研究发现水果、蔬菜与CKD风险均无明显相关[23]。

含糖饮料含糖饮料包括各种碳酸软饮料、果汁饮料和苏打水，部分含有大量人工甜味剂，全球消费逐年上升，是肥胖、糖尿病、高血压及心血管疾病等的高危因素[2]。基于德黑兰脂质葡萄糖研究队列中心的2 382例受试者，平均随访3年，研究发现摄入含糖饮料和含糖碳酸软饮料每周4份的人群较<0.5份者发生CKD的风险分别增加1.96倍、2.45倍[24]。而Rebholz等基于美国人群的前瞻性队列研究发现，每周摄入苏打水超过7杯的人群较小于1杯者，发生ESRD的风险增加1.64倍，但含糖饮料与ESRD风险无明显相关[25]。

膳食模式与CKD

膳食由多种食物构成，食物的种类、数量及其比例构成膳食模式，相较于单个膳食营养成分，膳食模式对机体的影响更为深入。

得舒(DietaryApproachestoStopHypertension，DASH)饮食由美国一项大型高血压防治计划发展出来的饮食，其膳食结构特点是摄食足够的蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、低脂(或脱脂)奶，并减少盐、含糖饮料、红肉和加工肉等，被美国心脏协会推荐用于高血压与心血管疾病的管理[26]。基于美国人群的前瞻性队列研究，结果显示DASH饮食评分最低人群比最高分组发生CKD风险增加16%[27]，基于意大利人群的队列研究也证实DASH饮食可降低CKD发生风险[28]。但部分研究认为DASH饮食与CKD的发生风险无明显相关[29]。

地中海饮食地中海饮食是位于地中海沿岸国家的主要饮食风格，其膳食结构特点是摄食较多的橄榄油、粗粮谷物、水果、坚果、蔬菜、豆类、高比例的单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸、鱼，少至中等量的红肉、家禽肉、全脂奶及酒类等。一项基于多种族人群的前瞻性队列研究，结果显示地中海饮食评分每增加1分，CKD发生风险降低17%、eGFR每年下降>2.5 ml/(min·1.73m2)的风险降低12%[30]。基于德黑兰脂质葡萄糖队列研究中心的1 212例受试者，研究显示地中海饮食评分最高人群比最低组CKD发生风险降低51%[31]。

素食素食的膳食结构特点是摄食大量的全麦谷物、坚果、水果等，而不摄食肉、家禽、海鲜等动物食品，富含膳食纤维、ω-6 FAs、叶酸、维生素及植物化学成分等。针对素食饮食与CKD风险相关的研究较少，研究结果尚存在争议。基于中国台湾人群的横断面研究，纳入受试者55 113例，结果显示素食人群CKD发生率为14.8%，显著低于杂食人群(16.2%,P<0.001)，且纯素食和乳蛋素食人群发生CKD风险分别降低13%、16%[32]，但Lin等[33]研究发现素食对eGFR无明显影响，考虑与样本量较小有关。

西方饮食西方饮食的膳食结构特点是摄食大量的高脂肪食物、高糖点心和饮料、红肉、精细谷物和高脂乳制品等，含较多的饱和脂肪酸、反式脂肪酸、动物蛋白质、盐，但较少的不饱和脂肪酸、植物蛋白及膳食纤维等，是肥胖、心血管疾病及癌症等疾病的高危因素。基于美国人群的队列研究结果显示，西方饮食摄入最多的人群较最低组发生微量白蛋白尿、每年eGFR快速下降[>3 ml/(min·1.73m2)]的风险分别增加2.17倍、1.77倍[34]。

中国传统南方饮食中国传统南方饮食的膳食结构特点是摄食大量的大米、猪肉、蔬菜等、少量的小麦。目前仅有一项基于中国人群的横断面队列研究，纳入受试者8 429例，结果显示传统南方饮食摄入最多人群较最低组发生CKD的风险增加4.56倍，而现代饮食摄入(大量的水果、豆奶、鸡蛋、牛奶和油炸食品)最多人群较最低组发生CKD的风险降低50%，考虑传统饮食模式对CKD的影响与镉等重金属污染相关[35]。需大样本的前瞻性队列研究予以验证。

小结:膳食因素与慢性非传染性疾病发生发展之间的关联值得重视。膳食营养成分的种类、数量及比例对肾功能均产生不同程度的影响，但相关研究较少，尤其是缺乏基于健康人群的数据，且不同研究中心采用的膳食因素的计算方法及衡量肾功能的指标不一、部分研究结果尚存在争议，仍需进一步开展大样本的前瞻性队列研究验证。提高人们对健康膳食的认识，将有助于通过控制可改变的膳食因素，选择健康的膳食营养成分摄入及膳食模式，促进肾脏健康，有效预防CKD的发生及进展。