血液透析中心新型冠状病毒肺炎的防治

王惠明

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，简称“新冠肺炎”，其起源目前仍未确定，湖北省武汉市最早正式报道这一流行病，武汉市也是我国新冠肺炎疫情的中心。中国对新冠肺炎疫情快速有效的控制，为全球抗击新冠肺炎疫情的大流行提供了宝贵的知识和经验！大量流行病学数据显示，伴有心血管疾病等合并症的特殊人群，不仅是新冠肺炎的易感者，也是感染后重症及死亡的高风险人群！其中，血液透析(HD)患者的救治以及HD中心的疫情防控一度成为最棘手的难题！

HD中心疫情防控难在何处？这是由HD患者和HD中心的特殊性所决定的。HD中心一般采取开放空间集中治疗模式，而且我国HD中心规模存在向大型化方向发展趋势。HD中心人群密度高、接触频繁、流动性强，加之HD患者本身免疫功能低下，呼吸道传染性疾病极易在HD中心发生感染爆发。按传染病防控法规及医院感控原则，医疗机构或场所内发生院内感染爆发，需要暂时关闭，相关人员要进行分类隔离，这就形成了血液透析资源需求的急速增长。然而，不同于一般医疗机构，HD中心构成要素复杂，包括场地、透析机、水处理设备、专业医护、大量耗材等，难以在短时间内集中组建。在缺乏预案及战略贮备的情况下，疫情防控与患者救治需求对各中心带来了巨大的挑战！

回顾武汉市HD中心抗击疫情的经过，我们有以下体会：(1)应该建立疫情早期预警、早期处置的意识和机制。随着疫情在HD中心扩散蔓延，所需要投入的医疗资源呈几何级数增长！因此早期控制疫情非常关键。这从武汉市与湖北省其他地级市HD中心控制过程对照比较可以证明。相较于武汉市，湖北省内其他地级市防控措施在疫情爆发早期启动，HD中心疫情受波及影响较武汉市明显轻微，也相对容易控制。(2)应该建立应对突发公共卫生状况的常备和应急机制。建议以地级市为单位组建HD中心常备应急分队，并且建立在突发公共卫生状况下卫生行政部门向质控中心紧急授权的管理机制。在突发公共卫生状况下，卫生行政部门可授权当地肾脏病质控中心行使一部分行政管理职能，以便于尽快从宏观全局出发，统筹规划资源配置和疫情防控。(3)HD中心虽有特殊性，但新冠肺炎疫情也是可防可控的。关键在遵循传染病防控三原则的前提下，各中心立足自身实际，会同感控部门制订科学合理的防控措施。(4)一旦发生疫情，HD中心要平衡好疫情防控与HD患者透析治疗的关系。盲目恐惧疫情而减少或回避透析是不可取的。湖北省肾脏病质控中心统计的数据显示，武汉市新冠肺炎疫情期间死亡的HD患者死因绝大多数为心脑血管并发症或高钾血症，这提示疫情期间维持必要的透析剂量对HD患者的生存至关重要！此外，临床观察发现，感染新冠肺炎的HD患者病情一般较为轻微，在保证充足透析的条件下，临床重症率和死亡率均较低，这可能与HD患者特殊的免疫功能状态或血液透析的影响有关。(5)在发生新冠肺炎疫情的HD中心，对所有患者进行准确的疫情分类评估和隔离治疗非常重要。必须充分认识到感染新冠肺炎的HD患者在临床表现上的不典型性，要全面采集流行病学史、症状、影像学、病原学检测结果(病毒核酸及抗体)等信息对患者进行疫情评估。我们建议把一部分不能确诊但高度可疑的患者安排在专门的缓冲区进行隔离治疗。此外，我们发现感染新冠肺炎的HD患者病程长于普通新冠肺炎患者，某些患者甚至在转阴后1月复阳，建议对这一类患者要适当延长隔离观察的时间。(6)大力支持开展腹膜透析(PD)治疗模式。本次疫情爆发，充分暴露了HD这种肾脏替代治疗模式在传染病防控方面的先天缺陷，而PD是一种居家自助的肾脏替代治疗模式，天然具有兼顾治疗及隔离疫情的优点。据我们调查的数据，疫情期间，武汉市感染新冠肺炎的PD患者约仅为HD患者的1/50，并且其透析治疗几乎未受疫情影响！我们建议在疫情期间应鼓励医疗机构优先开展PD，可考虑动员一部分HD患者转换为居家PD治疗模式。