王毅刚应用阳和汤治疗腰大肌脓肿1例

佘淑贤，王毅刚

（1.重庆市江津区李市中心卫生院，重庆 402274；2.重庆市中医院，重庆 400021）

王毅刚是重庆市中医院主任中医师，国家级重点专科针灸学学术带头人，重庆市首批老中医学术经验继承导师，现将其治疗腰大肌脓肿的经验介绍如下。

1 病 案

李某，男，66岁，2019年9月2日就诊。2个月前无明显诱因出现腰痛就诊于陆军军医大学新桥医院，当时腰部胀痛，间歇性发作，不能站立，无双下肢肿胀麻木等不适，肌力无明显改变，与天气变化关系不明显，疼痛在行走后加重，休息及平卧后减轻，无静息痛。既往有糖尿病病史，平素血糖控制不佳，空腹血糖7～9mmol/L，餐后2h血糖在11mmol/L左右。MRI提示腰3-4椎体明显强化，椎旁软组织肿胀，考虑感染可能，尿白细胞（LEU）3+↑、白细胞（WBC-F）1186.8个/μL↑、白细胞镜检（WBC-J）3+个/HP↑，血常规示白细胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒细胞百分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示红细胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理检查提示组织内见髓核及大量炎细胞浸润，局灶可见组织细胞增生。结核抗体（JHKT）阴性，除外结核感染。专科检查示脊柱生理弯曲存在，无明显畸形，双侧直腿抬高试验（-），四字试验（-），未及骨摩擦音及骨摩擦感。双侧腹股沟压痛，双侧椎旁区叩痛，左侧为甚，双下肢肌力V级，痛觉及针刺觉无明显异常。病理征未引出。经全院会诊后诊断为腰大肌脓肿。给予头孢哌酮舒巴坦钠，头孢克洛胶囊抗感染等治疗1个月后出院。腰痛无明显好转，因避免脓肿破裂，建议静卧保持不动。来诊时见患者躺卧轮椅上，双下肢可活动，怕痛，不动，动则下肢可出现麻木，背部有痉挛感。自诉脓肿周围不热，不红，不肿，下肢肌肉萎缩明显。双下肢肌力Ⅳ级，苔薄舌淡脉细弦。西医诊断示腰大肌脓肿。中医诊断示腰部脓肿（气阳不足营卫失和）。药用熟地黄20g，鹿角胶10g，黄芪20g，制川乌10g，肉桂10g，炮姜10g，羌活10g，独活15g，柴胡10g，当归10g，川芎10g，炒白芥子10g，升麻10g，金银花20g，皂角刺10g，甘草10g。7剂，1日1剂，分3次温服。嘱适当活动腰部及下肢，不必拘于轮椅上固定不动。2019年9月9日复诊，腰部胀痛减轻，活动时下肢麻木减轻，背部痉挛感持续时间缩短，苔白腻舌淡红脉细。继续予以阳和汤加减治疗，前方加麻黄10g，牛膝10g，薏苡仁15g；加强湿化寒邪，托透解脓疡之功。前方再进7剂，嘱可以适当活动腰部，以能耐受为度。2019年9月16日三诊，腰痛及双下肢麻木减轻，扶物可站立，自扶推车可以行走500米，翻身时偶有从髋至膝痉挛样疼痛，服药后此症状持续时间较前缩短，下肢小腿肌肉较前有力，饱满度增加，苔薄白微腻舌淡红脉细。二诊方再进7剂。2019年9月23日四诊，自诉可扶物行走100米，苔白腻舌淡红脉细，治疗有效，守方14剂。2019年10月18日五诊，腰痛明显减轻，背部肌肉紧张，不需扶物可徒步行走，肌肉萎缩好转，体重增加。心烦，难入睡，苔薄白微腻舌淡红脉细，前方去川乌10g，鹿角胶10g，白芥子10g，金银花10g，麻黄10g，羌活10g，独活10g等温燥之品，加黄连10g，生地20g，黄柏10g，知母10g，麦冬10g，莲子心10g，夜交藤20g等养阴清热、清心安神之品；7剂。2019年11月4日六诊，步行来院，身体活动较前自如，可步行8000米，小腿饱满有力，有张力，体重已恢复至病前，夜寐差，苔薄白舌淡红脉细。药用五诊方减皂角刺10g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，薏苡仁10g，加人参10g，白术15g，淫羊藿10g。共14剂巩固疗效。

2 病例分析

王老治疗此例收效甚好，原因有三：

一是辨识精准，方药运用得当。该患者有糖尿病，平素血糖控制不佳病史，且有腰3-4椎体破坏，符合阴疽、流痰的病因为骨骼空虚，或有所损伤致使气血失和，风寒温邪乘虚而入，引起痰浊凝聚，留于骨骼致病。有不红、不肿，或漫肿，脓疡内生的特征；亦有漫肿无头，皮色不变，酸软，不热，不渴，舌淡苔白脉细弦的临床表现。还有辅助检查的支撑，MRI提示腰3.4椎体明显强化，椎旁软组织肿胀，考虑感染可能，尿白细胞（LEU）3+↑、白细胞（WBC-F）1186.8个/μL↑、白细胞镜检（WBC-J）3+个/HP↑，血常规示白细胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒细胞白分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示红细胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理检查提示组织内见髓核及大量炎细胞浸润，局灶可见组织细胞增生。结核抗体（JHKT）阴性。治疗宜温阳补血，散寒通滞，调和营卫。《内经》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之”。选方“阳和汤”，正取温补兼散，阳和一转，阴分凝泣之滞自能冰解之意。《成方便读》对其方解甚好。“以熟地大补阴血之药为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领鹿角胶，熟地直入其地，以成其功；白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地，鹿角胶之滞；甘草调和诸药”。并加皂角刺、黄芪、升麻、柴胡等益气消肿、托毒排脓。

二是适量做主动运动。王老治疗此证不但辨识精准，方药运用的得当，且在治疗过程中嘱患者做主动运动。流水不腐，户枢不蠹。整个运动过程中患者需要全神贯注，认真体会，促进机体的自我调节和自我修复，从而恢复功能，让腿部萎缩的肌肉慢慢充盈，气血功能恢复。王老主张调动患者的主观能动性。动则生阳，阳气一转，气血自行，使寒凝得化。但在运动的过程中也要注意动作的幅度，做到循序渐进。

三是鼓励患者，神机自复。“应知心能使气，气意相从，其应如神“。此心，此神即如今脑的功能，神机之谓也，神动，气随之而动，愈病也。实际上，肌肉关节病变，可以通过患者自身的活动和体认，恢复其自身的功能，治愈疾病。在运动过程中还要做到：心无外援，以神驭气”。此例来我科时因长期病痛的折磨，身体消瘦，肌肉萎缩，精神不济，王老师关爱患者，使患者感到温暖与安全，同时也调动患者的积极性，增加患者战胜疾病的信心，并最终战胜疾病。

3 体 会

腰大肌脓肿属中医“阴疽”、“流痰”范畴。流痰是发生于骨与关节间的慢性化脓性疾病，因脓成后脓液易流他处，破溃后脓液稀薄如痰，故名“流痰”。本病病因多为先天不足，骨骼空虚，或有所损伤致使气血失和，风寒温邪乘虚而入，引起痰浊凝聚，留于骨骼致病。阴疽为外科疮疡，为不红、不肿，或漫肿，脓疡内生为特征的疾病。治以温阳补血，散寒通滞，调和营卫为法。阳和汤是治疗阴疽、流痰的代表方。阳和汤出自清代名医王洪绪所著《外科证治全生集》，温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，使阳虚得补，营血痰滞得除。《外科证治全生集》云：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也”，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。《成方便读》云：“夫痈疽流注之属阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，即受邪之处，疡因于血分者，仍必从血而求之。”方中熟地大补阴血，又以鹿角胶有形精血赞助之，但此证既虚又寒，再以炮姜温中散寒，能入血分，白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地，鹿角胶之滞，甘草调和诸药。诸药合用，散寒不伤阴，宣通不伤正，温阳不偏亢。全方温阳补血，散寒通滞，调和营卫，托里消毒，解散脓肿。