衡阳市2016-2018 年肿瘤患者住院费用及影响因素分析

张 谧，陈 芮，杜 颖*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.厦门大学，福建 厦门361005）

最新统计结果显示，恶性肿瘤死亡人数占居民总死亡数的23.91%[1]， 给我国人民群众的健康带来巨大威胁，已成为社会广泛关注的公共卫生问题。由于治疗恶性肿瘤耗费的时间长，所需的治疗费用高，给患者本人和家庭造成高昂的医疗费用支出，给社会造成一定的经济负担。

在2015 年中国恶性肿瘤发病率中，肺癌位居首位，为57.26/10 万，发病人数为78.7 万例，肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌及乳腺癌等均为高发的恶性肿瘤[1]。在我国，肺癌的医疗总费用高达243.1 亿元,约占卫生总费用的0.6%[2]，结直肠癌次均直接医疗费用中位数为21 959 元[3]，胃癌的人均住院医药费从2013年的18 078.4 元增长到2017 年的22 052.0 元[4]。

本研究选取湖南省衡阳市2016-2018 年确诊为肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和肝癌的住院患者的病例数据，对其住院费用的影响因素进行实证研究，为医保政策及支付方式的改革调整、卫生资源的有效利用提供建议，有利于避免医疗机构发生过度医疗行为，合理控制医疗费用的增长，为医保部门制定医疗付费相关标准提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取湖南省衡阳市两所三甲医院2016-2018年的住院数据中，诊断为肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和肝癌（ICD-10 编 码 分 别 为C34.9、C16.9、C18.9、C20、C22.9）的病例。收集的病例资料包括患者的性别、年龄、疾病名称、ICD-10 编码、住院天数、住院总费用和各分项费用，以及患者是否参保和手术等信息。

1.2 方法

疾病诊断相关分组(DRGs)是各国医疗卫生保障事业中合理高效地利用卫生资源的重要手段，目的是消除医疗机构提供过度医疗服务和追求利润的动机，降低医保机构管理医保基金的难度和成本，对医疗费用起着有效控制作用，是现有医疗支付方式中广为认可的先进方法之一。其主要过程为收集整理患者的基线资料和病例信息，根据诊断、治疗手段及医疗费用近似的原则，将收集到的病历资料分为若干病例组合，最后为每个组合给予定额付费的支付模式[5]。

结合DRGs，将数据录入Excel 表格，利用SPSS 21.0 软件进行统计分析。其中住院天数、住院总费用和床位费为0，各分项费用＜0 的病例数据被剔除。对住院费用进行描述性分析，采用中位数和四分位数间距P50(P25，P75)描述住院费用在不同组别的分布和构成状况。运用非参数检验，以判断不同组别间住院费用的差异是否有统计学意义，其中两组间的比较采用Wilcoxon 秩和检验，3 组及3 组以上的组间比较使用Kruskal-Wallis H 检验，检验水准为α=0.05，并通过多重线性回归模型，筛选出肿瘤患者住院费用的影响因素。最后采用决策树中卡方自动互动检验法（CHAID）进行病例的分类组合分析。

2 结果

2.1 住院费用描述性统计

收集到的5 种肿瘤病例数据共5 113 例。 描述性统计结果显示，患者的年龄为（62.71±0.15）岁，范围60～75 岁居多，占54.5%，44 岁及以下的患者占比最少，为5.1%；男性患者比例高，为68.5%，女性占31.5%；住院天数为（16.18±0.20） d，主要分布在≥15 d（41.6%）；以未进行手术的病人为主，占71.4%；从患者的参保情况来看，以医保患者为主体，占94.1%，非医保患者仅占5.9%；在5 个病种中，肺癌患者所占比例最大（46.8%），其次是胃癌（18.3%），而结肠癌、直肠癌和肝癌患者的占比分别为9.1%、14.7%和11.1%。

经正态性检验，肿瘤患者的住院费用呈偏态分布，需用四分位数表示，即10 013.00（6 357.29，19 632.58）元，次均费用为15 777.98 元。从年份角度分析，2016 年共1 436 例患者（28.1%），住院费用为8 130.27（8 130.27，16 150.33）元；2017 年共1 571例患者（30.7%），住院费用为10 439.00（6 381.00，20 703.00）元；2018 年共1 436 例患者（28.1%），住院费用为8 130.27（6 565.49，21 278.41）元。 结果见表1。

由于住院费用经正态性检验不满足正态性，因此运用非参数检验方法对表1 中的7 个变量分别进行检验（检验水准α=0.05），以判断不同组别间患者住院费用的差异是否有统计学意义。其中两组间的比较采用Wilcoxon 秩和检验，统计量为W 值，分析结果：性别间比较W=-3.172，P=0.02；手术和未手术间的比较W=-27.36，P＜0.001；参保和未参保间的比较W=-10.80，P＜0.001。 3 组及3 组以上的组间比较使用Kruskal-Wallis H 检验，统计量为χ2值，分析结果包括：不同年龄组间比较的统计量χ2=117.35，P＜0.001；住院天数不同组别间比较 χ2=3186.34，P＜0.001；不同疾病类型间比较χ2=20.70，P＜0.001；不同年份间比较χ2=89.65，P＜0.001。 以上7 个变量不同组别间患者的住院费用差异均有统计学意义（P＜0.01）。 结果见表1。

2.2 住院费用影响因素分析

住院费用经lg 转换后近似服从正态分布，作为多重线性回归模型的因变量，将非参数检验中有统计学意义的7 个变量作为模型的自变量，研究变量及赋值情况见表2。其中年龄、性别、住院天数、是否手术和是否参保5 个变量，经多重线性回归分析差异均有统计学意义(P＜0.05)，可以认为是住院费用的影响因素，并作为下一步决策树分析的分类自变量。

表1 住院费用描述性统计及非参数检验

表2 住院费用影响因素与赋值说明

多重线性回归分析结果显示，F=1 241.68，P＜0.001，说明回归模型有统计学意义。该模型决定系数R2=0.623，说明肿瘤患者住院费用的总变异中，有62.3%的变异可由这5 个变量来解释，该模型拟合程度较高。各个解释变量对反应变量的影响作用大小，可以由标准化偏回归系数的绝对值来反映，因此，通过比较可知，影响肿瘤患者住院费用的5 个变量中，住院天数的影响程度最大，其次为是否手术，剩下依次为是否参保、年龄及性别。 详见表3。

表3 住院费用影响因素多重线性回归分析

2.3 住院费用决策树分析

以肿瘤患者的住院费用为根节点，建立决策树模型。 将住院费用进行三分类，设为低费用组、中费用组和高费用组3 组。采用CHAID 预剪枝的方法进行树的剪枝处理，父节点最小样本数设为300，子节点最小样本数为100，停止条件设置为最大层数3 层，使用10 倍交叉验证进行决策树计算效果的验证，拆分节点的检验水准为α=0.05。

根据多重线性回归分析结果，将年龄、性别、住院天数、是否手术和是否参保5 个变量作为节点，纳入决策树模型进行分析，模型筛选出每层的分类节点，各分类节点即为住院费用的影响因素。决策树树形分类图见图1，模型的层数为三层，每层有不同的分类节点变量。 第一层为住院天数，说明住院天数是影响住院费用的关键因素；第二层为是否手术，第三层分别为患者的年龄、性别和是否参保，表示这4个变量也对住院费用起着影响作用。 在模型中，以上5 个分类节点变量共产生了9 个病例组合。 对9个病例组合的住院费用情况进行分析 （见表4），可知住院天数≥15 d，治疗方式为手术的组合（组合3），其所对应的平均住院费用最高，住院天数≤7 d，未手术和没有参保的组合（组合8），其平均住院费用最低。为判断分组后模型是否成立，进行Kruskal-Wallis H 秩和检验，检验结果显示，统计量χ2=3443.24，P＜0.001，可认为各组间的差异具有统计学意义，每组的住院费用不全相同，说明模型的病例组合成立。

图1 决策树树形分类图

表4 分组结果及住院费用情况

3 讨论

本研究中，肿瘤患者的住院费用为10 013.00（6 357.29，19 632.58）元，次均费用为15 777.98元。在其他研究中，肿瘤患者较其他疾病患者的住院费用要高，如2013 年对湖南省老年参保患者的住院费用研究中表明，肿瘤的住院总费用在所研究疾病中最高[6]。杜启新等[7]研究发现常见慢性病老年患者中，医保患者和自费患者人均住院费用最高的疾病均为肿瘤，高于冠心病、高血压、慢性肾功能衰竭和脑卒中等慢性病。2019 年衡阳市人均可支配收入为28 222 元[8]，通过比较可知，该市2016-2018 年肿瘤住院患者的次均费用明显高于2019 年人均可支配收入的50%，可以认为肿瘤疾病会给患者造成较大的经济负担。除直接医疗费用外，患者还存在间接医疗费用（因病引起患者及亲属的收入损失， 包括交通费、住宿费、伙食费、看护费、营养费等），这将增加肿瘤住院患者家庭的经济负担，尤其是低收入家庭。相关部门应引起重视，控制肿瘤患者住院费用的快速增长，减轻患者经济负担，避免普通患者家庭因病返贫、因病致贫现象发生。

3.1 药品费用在住院费用中的影响

病例资料分析过程中发现，药品费用是住院费用的主要构成要素，但明显低于《医院管理评价指南（2008）》中三级综合医院规定，且与多数研究中药品费用占比超过70%的结果不一致[6]。自2016 年10月1 日起，湖南省施行取消药品加成政策[9]。 针对药品价格虚高的现象，湖南省同样开展一系列解决措施，如不断完善药品购销及流通环节、实行部分基本药物省际价格联动、进购医用耗材过程公开透明化等。此外，湖南省将17 种抗癌药品纳入医疗机构采购范围，以推动降低进口抗癌药品的价格。本研究中药占比较其他研究有所下降，可以认为湖南省实施取消药品加成政策取得初步成效，有效降低了肿瘤患者住院费中的药品费比例。 因此，应坚持取消药品加成，推进公立医疗机构药品采购“两票制”和药品零差率的实施，扩大抗癌药物纳入医疗机构采购范围的种类和数量，推动进口抗癌药品降价。但不能仅仅强调药占比的下降，而应在控制住院总费用增长的基础上，继续降低药占比，降低肿瘤患者的住院费用，使患者的经济负担得到缓解。

3.2 住院天数在住院费用中的影响

多重线性回归分析和决策树模型结果均说明：住院天数在所有变量中影响程度最大，是住院费用的关键影响因素。根据表4 可知，病例分组的住院时间增加，住院费用也随之增长。患者的住院总费用与各分项费用密切相关，若住院时间延长，各分项费用也相应增加，导致住院总费用增加。因此，科学合理地缩短无效住院天数十分必要。为此医疗机构应在保证治疗水平的前提下，提高自身服务质量，制定科学的病种标准住院日范围和合理的诊疗程序，减少不必要的手术[10]，积极配合有关部门落实医药卫生体制改革，科学合理地减少无效住院日。同时，要避免因盲目追求住院费用下降而可能增加的医疗风险。

3.3 其他因素在住院费用中的影响

年龄、性别、是否手术和是否参保也是肿瘤患者住院费用的影响因素。接受手术的病例分组，其住院费用要明显高于未接受手术的病例，即保守治疗的病例分组。这是因为接受手术治疗的肿瘤患者，治疗费和材料费会高于非手术患者，同时也会使住院天数延长，导致住院费用增加。对患者的年龄与住院费用做相关分析，秩相关分析结果说明二者为正相关关系（rs=0.789，P＜0.001），说明随着患者年龄的增长，其住院费用会逐步升高。可能是由于老年患者抵抗力下降，机体各项功能衰退，加上肿瘤发病率和死亡率较其他年龄组高，导致住院天数延长和住院费用增加。男性患者比例高于女性患者，且住院费用比女性患者高，可能与女性患者的生理、心理以及社会角色不同有关[11]。

4 对策与建议

4.1 合理使用医保基金，保障基本医疗需求

本研究中医保患者相较于非医保患者住院费用更高，非参数检验结果也说明二者间住院费用的差异有统计学意义，可能有以下原因：（1）医保覆盖率不断增加，医疗机构为寻求自身的经济利益，出现诱导需求；（2）由于第三方付费模式的存在，小部分患者和医生会出现过度使用甚至盗取医保资金的行为；（3）医保部门对医保基金进行管理和监督的过程中存在缺失。因此，医保机构应在“以收定支”的基础上，保持医保基金收支平衡的同时，做到略有剩余，高效率使用医保基金，满足参保患者对基本医疗服务的需求，实现可及性强和利用率高的医疗卫生资源[12]。

4.2 改革医保付费体制，推进DRGs 收付费试点工作

本文应用决策树方法，以肿瘤患者的住院费用为目标变量，产生了9 个病例组合，并计算了各个组合的住院费用情况。根据DRGs 分组，有关部门可以在未来的工作中确定医疗费用的标准与超标阈值，并在此基础上制定合理的肿瘤患者住院费用偿付标准，切实合理地降低医疗费用，并促进疾病诊断的标准化[6]。 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（2017）》[13]指出，应实现医保付费方式的多元化、复合化，推行和完善按床日付费、按病种付费和按人头付费等支付方式，在全国范围内开展按DRGs 付费的试点。 按DRGs 付费改革是推进医保支付方式改革、调整医疗服务价格、转换医疗机构运行机制的重要措施。 相较于按病种付费的支付方式， 基于DRGs 制定合理的住院费用偿付标准，可以更充分地考虑病情复杂性、严重程度等对医疗消耗和医疗质量控制的影响[14]，在控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、提高医疗质量和减轻群众看病就医负担等方面取得积极成效，有利于促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

4.3 树立居民健康意识，减轻家庭就医负担

肿瘤疾病治疗费用高昂，对患者及其家庭造成一定的经济负担，尤其是农村家庭。严重者会导致家庭“因病致贫”或“因病返贫”。为了减少居民医疗费用支出，提高居民抗肿瘤疾病经济风险能力，从社会层面应加大健康知识教育宣传，改变居民不良健康生活行为，使群众对肿瘤预防和控制的知识有一定了解，认识到肿瘤是可预防、可控制的，以此减少肿瘤的发生风险。从医院层面应普及早发现、早诊断、早治疗三级预防方案，提高基层医疗机构技术水平，突出中医药“治未病”特色，发挥中医药在健康保障方面的优势，减轻患者药品费用负担，从而促进居民健康水平，提高居民生命质量[15]。

综上所述，恶性肿瘤耗费时间长、治疗费用高，给患者本人和家庭造成一定的经济负担。本研究通过对肿瘤患者住院费用的影响因素进行实证研究和分析， 为医保政策及医保付费方式的改革调整、卫生资源的有效利用提供相关依据。