跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定治疗跟骨骨折

周 亮，徐宏宇，周海东

对于跟骨骨折的治疗，目前最常用的是L形外侧切口直视下复位内固定，但该术式术前等待时间长，术后存在感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等并发症[1]。2010年1月～2018年8月，我科采用跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定与L形切口普通钢板内固定治疗82例跟骨骨折患者，比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组82例，男42例，女40例,年龄15～65(40.0±5.2)岁。Sanders分型：Ⅱ型43例，Ⅲ型39例。根据手术切口方式不同将患者分为L形切口内固定组和跗骨窦切口内固定组。① L形切口内固定组：41例，男19例，女22例，年龄15～64(39.2±5.8)岁；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例；受伤原因：高处坠落伤26例，交通伤15例；均为新鲜闭合损伤;伤后至手术时间为7～14(9.5±2.1) d。② 跗骨窦切口内固定组：41例，男23例，女18例，年龄23～65(40.8±4.5)岁；Sanders 分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型20例；受伤原因：高处坠落伤25例，交通伤16例；均为新鲜闭合损伤;伤后至手术时间为4～13(7.6±2.3) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者侧卧位。

1.2.1L形切口内固定组 采用跟骨外侧L 形切口，全层切到跟骨，3枚克氏针打入外踝、距骨辅助暴露，直视下以距骨关节面为模板，直接使用剥离器复位距下关节面，克氏针临时固定。术中在C臂机透视下确认距下关节面平整度，确定Böhler角、Gissane角、跟骨宽度等方面的恢复情况，若发现跟骨关节面下存在较大空隙，复位后应用自体骨填塞，以利于关节支撑。最后用合适的钢板固定，切口常规放引流管后加压包扎。

1.2.2跗骨窦切口内固定组 做长3～6 cm的跗骨窦切口，锐性分离，显露骨折端。1～2枚克氏针以跟骨后上缘内外侧为进针点，进入后关节面塌陷骨折块中，深度为针尖到达塌陷骨折块前，但不越过骨折线，辅助复位，纠正跟骨宽度和轴线。以距骨关节面为模板，撬拨上抬塌陷关节面，复位跟骨后关节面，恢复Böhler角，克氏针临时固定，从跟骨结节处打入空心钉导针固定。C臂机透视下确认关节面位置良好，跟骨无内翻畸形，Böhler角恢复正常，跟骨高度、宽度恢复良好，空心钉导针位置良好。确定骨折端恢复良好后用微型钢板在跗骨窦切口处固定，跟骨结节处打入空心钉固定。再次C臂机透视确定骨折端位置及内固定物固定良好后冲洗缝合切口，不放置引流管加压包扎。

1.3 术后处理两组术后抬高患肢，患处冰敷，给予预防感染、消肿止痛等药物治疗。L形切口内固定组术后 24 h拔除引流管。两组术后3 d内在镇痛条件下(帕瑞昔布40 mg+生理盐水10 ml静脉注射，每天2次，疼痛较剧者加用地佐辛5 mg肌肉注射)鼓励患者足趾的主动屈、伸运动，以及划圈运动锻炼距下关节功能，3 d 后改口服镇痛药物(双氯芬酸钠或塞来昔布每天口服1片)情况下进行踝关节的主、被动功能锻炼。L形切口内固定组拆线前抬高患肢尽量不下床活动，术后2周拆线后下床扶拐不负重活动。跗骨窦切口内固定组3 d后可适当扶拐下床活动，但仍需卧床休息抬高患肢。两组术后4～6周逐渐负重功能锻炼，术后9～12周摄 X 线片复查，骨折愈合后下地负重活动，半年内不从事重体力劳动。

1.4 观察指标与临床疗效① 术中出血量,手术时间,切口长度,骨折愈合时间。② 手术前后跟骨的Böhler角、Gissane角。③ 末次随访采用 AOFAS踝-后足评分标准评价功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～19(10.7±2.1)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间跗骨窦切口内固定组均短(少)于L形切口内固定组(P<0.001)，骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术前后影像学指标比较见表2。Böhler角、Gissane角两组术后均较术前明显改善(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组AOFAS踝-后足评分情况比较末次随访时，采用AOFAS踝-后足评分标准评价疗效：L形切口内固定组优17例，良19例，可3例，差2例，优良率36/41(87.8%)；跗骨窦切口内固定组优20例，良18例，可2例，差1例，优良率38/41(92.7%)；优良率跗骨窦切口内固定组高于L形切口内固定组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前后影像学指标比较

3 讨论

3.1 治疗方法跟骨骨折手术入路有外侧入路、内侧入路和内外侧联合入路3种。外侧入路可充分显露跟骨的外侧面和距下关节面，手术空间较大，是临床上比较常用的手术入路。外侧入路中的L形切口是比较传统的手术入路，但存在软组织剥离多、创伤相对大等缺点,可发生皮缘坏死、切口感染、骨坏死、腓肠神经损伤和术后腓骨肌腱不稳定等并发症[1]。跗骨窦小切口是近年逐渐开展起来的跟骨关节内骨折微创入路，有通过跗骨窦切口进行撬拨复位克氏针固定术、撬拨复位经皮螺钉内固定术、小型钢板固定等方式，其共同的优点是克服了常规钢板体形过大的缺点,减少了软组织损伤,缩短了术前等待手术时间；缺点是对复杂或粉碎性骨折的固定欠佳，缺少对跟骨的内、外侧壁的有效支撑，不能早期功能锻炼，随固定时间的延长,内固定可能会发生松动，丧失固定效果，关节面再次塌陷[2-3]。因此，我们采用微型钢板结合空心钉固定来减少上述弊端。

3.2 L形切口内固定与跗骨窦切口内固定比较本研究中，切口长度、手术时间、术中出血量两组比较差异均有统计学意义，说明跗骨窦切口内固定组在减小切口长度、缩短手术时间、减少出血量方面更有优势。骨折愈合时间、末次随访AOFAS踝-后足评分优良率、术后Gissane角及Böhler角两组比较差异均无统计学意义,说明跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定治疗跟骨骨折在骨折愈合时间、踝和后足功能、Gissane角和Böhler角影像学指标方面达到了与L形切口内固定同样的效果。笔者分析如下：① 跗骨窦切口内固定组采用微型钢板结合空心钉内固定，手术切口小，出血及软组织剥离少，对皮瓣局部血供影响小，切口行走于腓骨长、短肌腱的上缘，既避免了损伤腓骨肌支持带，又避开了上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支；通过直接显露距下关节面来复位及固定关节面骨折块，可减少手术时间；且术后无需放置引流管，可以早期功能锻炼。② 通过跗骨窦切口置入微型钢板，对后关节面行“排钉技术”固定，从而使关节面获得稳定支撑；微型钢板可利用多枚螺钉通过载距突和跟骨内侧壁加压固定，可复位向外膨胀的外侧壁，恢复跟骨宽度；复位时通过克氏针辅助复位纠正跟骨内翻畸形，再结合空心钉固定后可避免后期跟骨高度丢失，有效恢复了Böhler角和Gissane角[4]。本研究显示，L形切口内固定组通过L形切口虽然也能暴露关节面，可以在关节面下进行加压固定，恢复跟骨宽度、Böhler 角和Gissane角，但手术切口长，需牵拉皮瓣，存在术后切口愈合安全隐患。

3.3 跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定技术要点① 严格掌握适应证，慎重把握手术时机。我们建议使用微创技术治疗SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折，一般在伤后3～5 d经积极消肿治疗后即可手术，不必等到肿胀完全消退，否则可能会因局部血肿机化、骨痂形成而致复位困难[5]。② 复位的顺序是先复位跟骨内侧柱，然后以距骨后关节面为模板解剖复位距下关节面，恢复Böhler角和Gissane角，最后复位跟骨外侧柱，最终达到恢复整个跟骨高度、宽度及长度的目的。复位时应充分利用克氏针撬拨和临时固定技巧。③ 建议采用厚度2.7 mm微型钢板行关节面下排钉固定，避免远期关节面高度丢失、再次塌陷，钢板应尽可能放置于关节软骨下方5 mm处，因为此处骨小梁密度高，有利于增加固定强度。④ 在复位固定后关节面的同时，应重视跟骨长度、宽度及高度的恢复和维持，内固定放置前、后均需行跟骨侧位、轴位及Borden位透视，以明确关节面的复位效果及螺钉位置，避免内翻和旋转移位。⑤ 由于微创技术相对要求较高，所以学习曲线较长。

我们体会，跗骨窦切口微型钢板结合空心钉内固定治疗跟骨骨折具有切口长度短、手术时间短、术中出血量少等优点，且能达到传统手术一样的临床疗效。