特利加压素不同输注方式治疗门静脉高压症所致急性食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效比较

邹 蕴 胡晓霞 努尔比亚·阿合衣提 韩 峰 徐 丽 宛红娥

(新疆军区总医院1 消化科，2 老年病科，3 药剂科，4 放疗科，5 影像科，乌鲁木齐市 830000，电子邮箱：zouyun7011@sina.com)

门静脉高压症(portal hypertension，PH)所致的急性食管胃底静脉曲张破裂出血(acute esophagogastric variceal bleeding，AEVB)是导致慢性肝病患者死亡的重要原因[1]。目前临床主要采用药物、器械及手术止血三种方法治疗AEVB。多项研究均表明，特利加压素能作用于内脏动脉血管V1受体，且其V1受体特异选择性相对较好，可以促使内脏血管收缩，进一步降低门静脉血管压力，从而达到止血的作用[2-3]，且特利加压素能有效治疗AEVB，其疗效与手术及器械止血法相当[4]。但有学者[5]认为特利加压素的药物半衰期相对较长，故无须持续输注，而临床研究显示间歇性输注效果欠佳[6]。本研究比较特利加压素的不同输注方式治疗PH所致的AEVB的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年12月至2017年9月在我院治疗的130例PH所致的AEVB患者的临床资料。纳入标准：(1)相关检查符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)》[7]中关于PH所致的AEVB的诊断标准；(2)年龄18～60岁；(3)出血至入院时间在24 h内。排除标准：(1)肝癌或肝脏肿瘤病史；(2)明确诊断为肝性脑病或肝肾综合征；(3)入院前曾接受过止血治疗；(4)有慢性胃炎及胃溃疡等导致上消化道出血的疾病史；(5)严重心、肺及肾功能缺陷。按照随机数字表法将患者分为持续组和间歇组，每组65例，但研究过程有7名患者因转院、未完成治疗或失访等原因视为脱落，最终持续组62例和间歇组61例完成整个治疗和随访。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属均签订知情同意书。

表1两组患者一般情况的比较

组别持续组(n=62)间歇组(n=61)t/t'/χ2值P值年龄(x±s,岁)48.47±7.1448.19±8.210.2010.840CTP评分(x±s,分)7.43±2.048.19±2.321.9300.057改良终末期肝病模型评分(x±s,分)14.17±3.9413.76±4.230.5560.578平均动脉压(x±s,mmHg)83.27±9.1482.42±8.030.5470.584血清总胆红素(x±s,mg/dL)4.37±1.034.26±1.430.4900.624白蛋白(x±s,g/dL)2.96±0.582.87±0.670.7960.427国际标准化比值(x±s,%)1.41±0.341.52±0.471.4880.139ALT(x±s,IU/L)55.86±19.1453.28±17.380.7820.435血红蛋白(x±s,g/L)7.43±1.827.07±2.131.0080.315血小板(x±s,109/L)105.47±39.12103.45±41.230.2780.781肌酐(x±s,mg/dL)0.92±0.291.01±0.231.9050.059尿素氮(x±s,mg/dL)34.14±7.9835.23±8.270.7430.458性别(男性/女性,n)47/1539/222.0610.151伴有腹水(n)33350.2140.643内镜下活动出血(n)9120.5770.447曲张部位(n) 食管静脉 胃静脉511147140.5150.723基础疾病(n) 酒精性肝炎911 乙型肝炎2524 丙型肝炎88 肝外门静脉梗阻640.0950.795 非酒精性脂肪肝43 自身免疫型肝炎21 其他或原因不明810

1.2方法 患者入院后根据病情给予相应检查及处理，持续组患者采用特利加压素持续注射法，首剂静脉推注2 mg注射用特利加压素(深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20093804，规格：1 mg/支)后，采用微量泵持续泵注，1～2 mg/4 h，4 mg/d。间歇组首剂静脉推注2 mg特利加压素后，每12 h静脉推注特利加压素2 mg。两组均治疗5 d。治疗过程止血效果不佳者，根据情况，选择加用生长抑素或通过三腔二囊管以及手术进行止血治疗(通过三腔二囊管及手术进行止血治疗者判定为治疗无效)。两组患者均随访2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗情况：包括止血时间、输血率、住院时间，治疗及随访期间的死亡率。

1.3.2 疗效[8]：(1)治疗24 h后胃引流物无血液，血压及脉搏稳定，血红蛋白维持在0.9 g/L以上，血细胞容积在30%以上。同时满足以上条件视为治疗有效。(2)治疗24 h后胃引流物中有血液；血压相对不稳定，收缩压<80 mmHg或较治疗前下降超过20 mmHg；心跳过速，心率超过120次/min,或较治疗前增加超过20次/min；6 h内输血超过6U；采用其他方式止血。符合上述任意1条即视为治疗无效。

1.3.3 再出血情况：停止使用止血药物24 h后至随访结束又出现出血相关指征。

1.3.4 药物不良反应：包括血压升高、腹痛腹泻、恶心头痛、心动过缓。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t或t′检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析患者治疗后再出血的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗情况及疗效的比较 持续组治疗有效率高于间歇组，止血时间短于间歇组，输血率低于间歇组(P<0.05)，而两组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗情况及疗效的比较

2.2 两组患者再出血、死亡及药物不良反应发生情况的比较 持续组再出血率低于间歇组(P<0.05)，两组患者死亡率及药物不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者再出血、死亡情况及药物不良反应发生情况的比较

2.3 影响治疗后患者再出血的单因素分析 发生再出血组患者治疗前的CTP评分、改良终末期肝病模型评分高于未发生再出血组，而持续输注特利加压素比例少于未发生再出血组(P<0.05)，见表4。

表4 治疗后患者再出血的单因素分析

续表4

2.4 影响治疗后患者再出血的多因素分析 以是否发生再出血作为因变量(是=1,否=0)，改良终末期肝病模型评分(连续变量)、CTP评分(连续变量)以及是否持续输注特利加压素(是=1,否=0)为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，改良终末期肝病模型评分是患者发生再出血的独立危险因素，而持续输注特利加压素则是患者发生再出血的保护因素(P<0.05)，见表5。

表5 治疗后患者再出血的多因素分析

3 讨 论

我国是肝炎大国，病毒性肝炎导致肝硬化所致的PH较为常见[9-10]，而AEVB是导致PH患者死亡的主要原因之一。特利加压素属于血管升压素的一种，进入机体后能显著收缩肠系膜动脉并减少汇入门静脉的血流量，从而有效降低门静脉压力[11]，同时其作用于部分血管平滑肌，使平滑肌收缩从而增加回心血量，进一步改善失血性休克，用于治疗AEVB的疗效较好[12]。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南2016》[13]指出，给予特利加压素治疗PH所致的AEVB 3～5 d后，能有效控制出血，且不良反应相对较少。指南中明确提出特利加压素释放缓慢，半衰期相对较长，不需要持续给药。但临床研究显示，特利加压素间断治疗的效果不理想，且患者术后发生再出血率也达不到预期目标[14]。本研究结果显示，持续组治疗有效率高于间歇组，止血时间短于间歇组，输血率低于间歇组(P<0.05)，提示持续输注特利加压素能有效缓解AEVB患者病灶的出血。原因可能是持续输注特利加压素能有效维持门静脉压力的稳定，而间歇输注药物1 h后，由于门静脉压力波动，导致特利加压素需要量大于实际输入量，从而导致止血持续效果不佳，止血时间延长，输血率升高。

本研究结果还显示，持续组患者随访期间再出血率低于间歇组(P<0.05)，说明持续输注特利加压素能有效预防患者发生再出血，笔者认为间歇组再出血率高于持续组可能与间歇输注对血管的作用时间相对较短有关。本研究中，两组患者死亡率及药物不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示持续输注安全性也较好。

有研究结果显示，改良终末期肝病模型积分预测AEVB患者短期结局的参考价值较高[15]。本研究的多因素分析结果显示改良终末期肝病模型评分是患者发生再出血的独立危险因素，而持续输注特利加压素则是患者发生再出血的保护因素(P<0.05)。提示改良终末期肝病模型评分对于AEVB患者治疗后再出血风险的评估也有较高的参考价值。而特利加压素持续输注是AEVB患者再出血的保护因素也说明该疗法治疗AEVB患者具有可行性。但周嘉宁等[16]的研究结果显示，CTP评分是AEVB患者再出血的危险因素，这与本研究结果不符，笔者认为可能与病例纳入的标准不同有关。

综上所述，特利加压素持续输注能有效提高AEVB患者的治疗有效率，降低再出血风险，且安全性较好，值得临床推广应用。