可控事项评估管理在胃镜诊治上消化道出血患者中的临床价值研究

邱海燕 曾 艳 李才忠 刘海珊*

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH)是指十二指肠屈氏韧带以上的食管、胃、胰管和胆道等消化道病变引起的出血症状，其病因以消化性炎症与溃疡、血管疾病、肿瘤以及治疗性并发症为主，是临床上常见的急诊病型之一，好发于男性[1-2]。除常规实验室和X射线检查手段之外，急诊胃镜检查是诊断UGIH的主要方法，同时在贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎及浅溃疡等非典型疾病的诊断方面具有较高的敏感性和特异性[3-4]。急诊胃镜检查的最佳时机为UGIH发病后24～48 h，随着诊治时间的推迟，浅表性黏膜损伤的诊断阳性率会逐渐下降，从而影响UGIH患者的临床诊断效果。针对不同病因的UGIH，临床上采取的止血措施也存在一定差异，其中胃镜引导下的止血药物喷洒与注射、高频电凝止血、激光止血以及缝夹止血等止血方法广泛应用于急诊患者的治疗领域。在UGIH患者的诊断和治疗中，胃镜作为一种侵入式临床诊治手段，其安全风险主要以严重程度不同的预后并发症为主，已引起急诊内科医护人员的高度重视[5-6]。为进一步提高UGIH患者的胃镜诊治效果，降低临床安全风险，本研究从医护人员、UGIH患者和诊治设备3个方面，进行胃镜诊治可控事项评估和管理，探讨其在临床中的应用价值。

1 可控事项评估管理模式

可控事项是指影响UGIH患者胃镜治疗效果的干预措施，达到实现患者疾病发展和预后控制在预期范围之内的目的。可控事项评估管理模式指在评估医护人员、患者和医疗设备的可控事项基础上，开展胃镜诊疗活动。

1.1 可控事项分类

研究小组面向相关医护人员、患者和设备工程师3个维度开展要素评估和决策制定调研，内容包括接诊、治疗及预后等全过程要素和涉及的人员及设备器材[7]。调研选项分为严重影响、影响和基本不影响3种，将影响UGIH患者胃镜诊治效果的高认可因素纳入可控事项。其中，医护人员可控事项包括职称、学历、工作经验、业务水平、治疗措施、护理方案、医护合作和病房管理；患者可控事项包括心理状态、疾病知识、诊治配合、家属协助、预后膳食和恢复活动；医疗设备可控事项包括胃镜品牌、使用年限、日常维护、质量控制、故障维修和消毒灭菌[8-9]。

1.2 评估管理模式

由急诊内科副主任医师、主治医师、护士长、护师以及设备管理工程师组成可控事项评估小组，对UGIH患者相关的胃镜诊治方案、医护人员和医疗设备进行分析，提出临床实施方案，并对诊治过程进行质量监督。其中，UGIH患者事项包括接诊后临床症状与心理状况的病情评估和信息记录，医护人员事项包括基础情况、治疗方案、治疗过程及术后管理等内容，医疗设备事项包括日常维护、设备质量控制、消毒灭菌和预防维修[10]。UGIH患者胃镜诊治中可控事项管理框架见图1。

图1 UGIH患者胃镜诊治中可控事项管理框架

2 可控事项评估管理模式应用研究

2.1 临床资料

选取2018年1月至2019年12月儋州市人民医院收治的100例UGIH患者，按照对患者管理模式的不同将2018年1-12月收治的48例患者纳入对照组，2019年1-12月收治的52例患者纳入观察组。对照组中男性33例，女性15例；年龄26～75岁，平均年龄(47.4±18.6)岁；采用常规管理模式。观察组中男性36例，女性16例；年龄24～77岁，平均年龄(48.1±20.5)岁；采用可控事项评估管理模式。两组患者的性别、年龄、基础疾病、出血病因和医护人员及医疗设备等资料比较无统计学差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核同意，患者及家属均熟知相关研究内容，并签订知情同意书。

2.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者入院时均存在不同程度的呕吐和(或)呕血、黑便、低烧(≤38.5 ℃)、乏力、头晕、心悸以及消化道不适等症状；②符合急诊胃镜检查指征。

(2)排除标准：①合并血液系统疾病患者；②胃部手术史患者。

2.3 研究方法

(1)对照组：采用常规管理模式，即按照医院诊疗规范开展术前评估、术中治疗和术后护理等工作，定期对工作人员进行培训考核。

(2)观察组：采用可控事项评估管理模式，即在评估医护人员、患者和医疗设备的可控事项基础上，开展胃镜诊疗活动。

2.4 观察与评价指标

(1)患者临床诊治效果：统计两组诊治有效率、意外发生率、并发症发生率和诊疗满意度。①诊治有效率指患者治疗3 d后呕吐和(或)呕血症状明显改善，黑便症状消失，消化系统不适明显改变；②意外发生率指患者胃镜诊治中出现呼吸困难、哮喘及大量呕血等症状；③并发症包括下颌关节脱臼、痉挛、出血、心肺穿孔及癔症等；④诊疗满意度是患者对诊疗效果和护理措施的满意人数比例。患者临床诊治效果数据均通过医院信息系统(hospital information system，HIS)采集患者病历信息收集。

(2)医护人员业务水平：统计两组医护人员业务能力考核成绩和工作质量评价分数。①业务能力考核包括专业知识、专业技能和职业素养3方面，其数据采集通过年度考核方式统计收集；②工作质量评价包括器材药品使用、医患沟通以及临床诊治规范等日常抽检内容，通过日常工作记录抽查和患者调研方式收集统计相关数据。

(3)医疗设备质量控制：统计两组医疗设备的开机率、灭菌合格率和质量控制合格率。①开机率指胃镜诊治设备正常工作天数占应工作天数的比例；②灭菌及质量控制合格率指评估小组进行每月抽查胃镜及相关器械中合格事项占全部事项的比例。

2.5 统计学方法

应用SPSS22.0软件对研究数据进行分析和处理。计数资料以百分比(%)表示，采用x2检验进行组间对比分析；计量资料以均数±标准差()表示，符合正态分布时采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.6 应用结果

(1)两组临床治疗效果比较：对照组患者诊治有效率、意外发生率、并发症发生率和诊疗满意度分别为77.08%、12.50%、25.00%和72.92%，观察组为92.31%1.92%、5.77%和98.08%，观察组数据优于对照组，组间差异有统计学意义(x2=4.537，x2=4.289，x2=6.754，x2=13.123；P＜0.05)，见表1。

表1 两组临床治疗效果比较[例(%)]

(2)两组医护人员业务水平比较：对照组医护人员业务能力考核成绩为(68.33±7.89)分，观察组为(85.75±9.58)分，组间差异有统计学意义(t=4.720，P＜0.05)；对照组医护人员工作质量评价分数为(75.50±10.24)分，观察组为(89.42±6.17)分，组间差异有统计学意义(t=4.033，P＜0.05)。按照考核评估的季度不同，观察组医护人员的业务水平变化趋势更为明显。医护人员业务能力考核成绩变化见图2，医护人员工作质量评价分数变化见图3。

图2 医护人员业务能力考核成绩变化

图3 医护人员工作质量评价分数变化

(3)两组医疗设备质量控制比较：对照组胃镜及相关器械的开机率、灭菌合格率和质量控制合格率分别为86.94%、89.00%和79.00%，观察组分别为95.51%、97.50%和91.50%，观察组数据优于对照组，组间差异有统计学意义(x2=11.242，x2=8.524，x2=12.426；P＜0.05)，见表2。

表2 两组医疗设备质量控制比较(%)

3 讨论

胃镜是通过电子内镜进行被检部位解剖结构的观察和病变部位的病理活检，达到疾病诊断目的的医学检查方法，是上消化道病变检查的首选方法[11]。同时，胃镜还可进行消化道异物的拾取和消化道止血，在临床急诊抢救领域具有较高的应用价值。考量急诊治疗的特殊性、侵入性检查的损伤性以及医护患影响的多维性等因素，UGIH患者的诊治安全风险必须高度重视，最大限度地降低患者并发症的发生率，提高临床诊疗效果。对于UGIH患者，应积极消除其焦虑紧张情绪，鼓励其配合治疗，并对其基础疾病进行详细筛查和规范处理；对于医护人员，应提高其业务水平和安全风险意识，使其能准确评估患者和制定方案，加强预防性治疗和护理力度[12]；对于医疗设备，医学工程师应加强胃镜及相关器械的日常维护和质量控制管理，减少医疗设备故障发生率[13]。

本研究选取医院急诊收治的100例UGIH患者，分为对照组和观察组，胃镜治疗中对照组采用常规管理模式，观察组采用可控事项评估管理模式。可控事项评估小组对观察组相关的胃镜诊治方案、医护人员和医疗设备进行分析，提出临床实施方案，并对诊治过程进行质量监督。研究数据显示，观察组的诊治有效率、意外发生率、并发症发生率和诊疗满意度均好于对照组，观察组医护人员业务能力考核成绩和工作质量评价分数均高于对照组，观察组胃镜及相关器械的开机率、灭菌合格率和质量控制合格率均优于对照组。研究结果表明，可控事项评估管理模式有效地提高了观察组患者的诊治效果，减少并发症及治疗意外事件的发生率，医护人员的业务水平得到提升，医疗设备的临床服务能力得到改善，具有较高的临床应用价值。

4 结论

可控事项评估模式从医护人员、患者和医疗设备3个维度开展要素评估和决策制定，将工作事项纳入日常管理和质量控制范畴，提高了UGIH诊治的医护患配合和临床效果，减少并发症及治疗意外事件发生率，能确保医疗设备的服务质量和临床安全，改善医疗设备的临床服务能力，医护人员的临床业务水平和服务意识得到进一步提升。