超声引导下神经阻滞对四肢骨科手术后患儿血清疼痛介质水平研究*

林 颖 王春光 陈 霞* 梁淑敏 唐 貌

疼痛是常见的临床症状，是机体受到伤害的一种感觉[1]。学龄前及学龄期儿童由于其生理的特殊性，以及对镇痛药物可能带来的不良反应，致使患儿术后镇痛成为医生及家长担忧的问题。目前，临床上常采用阿片受体类药物镇痛，但患儿易出现恶心、呕吐、嗜睡等副作用，影响其预后和身心健康[2]。

近年来，超声引导下神经阻滞发展迅速，已在临床麻醉中广泛应用，且治疗效果显著[3]。疼痛是由于中枢及神经组织共同作用诱导产生致痛因子，致痛因子如P物质(substance P，SP)、β-内啡肽(Betaendorphin，β-EP)等，而手术创伤和疼痛是激发体内围术期全身炎症反应的主要因素[4-5]。有效的围术期阵痛能够降低疼痛，减轻炎症反应，加快患者康复，因此手术麻醉及阵痛对麻醉医师提出了更高的要求。基于此，本研究通过超声引导下神经阻滞治疗学龄前及学龄期儿童四肢骨科术后疼痛，探讨血清中疼痛介质SP、β-EP水平，以及炎性因子水平及镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2018年5月在柳州市工人医院接受治疗的92例四肢骨科手术患儿，按照随机数表法将其分为对照组和观察组，每组46例。对照组中男患儿24例，女患儿22例；年龄4～13岁，平均年龄(10.24±2.67)岁；体重14～40 kg，平均体重(28.16±7.12)kg。观察组中男患儿25例，女患儿21例；年龄3～14岁，平均年龄(9.57±3.31)岁；体重12～44 kg，平均体重(29.43±7.52)kg。92例患儿手术部位包括胫骨骨折、股骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺桡骨骨折等可行神经阻滞四肢骨折。对照组采用静脉自控镇痛，观察组采用超声引导下神经阻滞镇痛。两组患儿性别、年龄、体重等一般资料无差异，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄在3～14岁者；②患儿及其家属签署知情承诺书。

(2)排除标准：①神经系统和呼吸系统功能障碍患儿；②凝血功能异常患儿；③骨折处和全身出现感染患儿；④免疫功能低下患儿；⑤糖尿病、高血压患儿；⑥心肝肾功能异常患儿。

1.3 仪器与药物

采用Venue 50型超声仪(美国GE公司)；BY-600A型全自动脱帽离心机(北京白洋医疗器械)。咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号:20141112)；丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，生产批号:1208094)；舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号:20121314)；顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限公司，生产批号：10060316)；瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号:20130127)；酶联免疫试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司，生产批号:20120325)。

1.4 标本采集

术前及术后24h抽取两组患儿肘部静脉血，离心机以3000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，取上清液。

1.5 治疗方法

(1)对照组：全麻诱导，咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，静注3 min后气管插管，机控呼吸。术中维持以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25～2 μg/(kg·min)静脉泵注。手术结束时停止静脉药物。术后镇痛，配方为舒芬太尼1ug/kg+生理盐水至100 ml，3～4 ml/h。

(2)观察组：全麻诱导，咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，静注后3 min后气管插管，机控呼吸。术中维持以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25～4 μg/(kg·min)静脉泵注。

1.6 观察指标

(1)血清疼痛介质指标检测：通过酶联免疫吸附法测定血清SP、β-EP的表达。

(2)炎症反应因子：通过酶联免疫试剂盒测定白介素-2(Interleukin-2，IL-2)、IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

(3)镇痛效果评分：采用疼痛视觉模拟评分[6](VAS)对患者镇痛效果进行疼痛强度评估，满分10分，分数越高表示疼痛越剧烈。采用Ramsay[7]镇静评分评估患儿清醒程度，1分为不安静、焦躁；2分为安静合作；3分为清醒、可听从指令；4分为睡眠，可唤醒；5分为睡眠，呼唤反应迟钝；6分为深睡、唤不醒。两组患儿清醒拔管后，观察并记录其术后24 h的VAS、Ramsay评分。

1.7 统计学方法

采用SPSS22.0软件统计并分析四肢骨科手术后患儿的相关数据，计数资料用[n(%)]表示，行x2检验，符合正态分布计量资料用均值±标准差()表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布以中位数(第25百分位数、第75百分位数)[M(P25,P75)]表示，采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患儿血清SP和β-EP水平比较(pg/ml，)

表1 两组患儿血清SP和β-EP水平比较(pg/ml，)

注：表中SP为P物质；β-EP为β-内啡肽

表2 两组患儿血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较()

表2 两组患儿血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较()

注：表中IL-2为白介素-2；IL-6为白介素-6；TNF-α为肿瘤坏死因子α；hs-CRP为超敏C反应蛋白

2 结果

2.1 两组患儿血清疼痛介质指标比较

术前，两组患儿血清SP、β-EP水平比较，差异无统计学意义(t=0.186，t=0.280；P＞0.05)。治疗后，观察组和对照组患儿血清SP、β-EP水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，两组相比差异有统计学意义(t=3.348，t=2.726；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患儿血清炎性因子比较

术前，两组患儿血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后，观察组和对照组患儿血清IL-2、IL-6及hs-CRP水平均高于治疗前，且观察组升高低于对照组，两组相比差异有统计学意义(t=4.633，t=9.421，t=11.259；P＜0.05)，TNF-α值差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患儿镇痛和镇静效果评分比较

术前，两组患儿VAS、Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后，观察组和对照组患儿VAS评分低于治疗前，且观察组低于对照组，两组相比差异有统计学意义(t=3.937，P＜0.05)；Ramsay评分术后观察组与对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患儿术后不良反应比较

治疗后，观察组和对照组患儿不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒和嗜睡)总发生率分别为6.52%和17.39%，且观察组低于对照组，两组相比差异有统计学意义(x2=15.971，P＜0.05)，见表4。

表3 两组患儿VAS和Ramsay评分比较(分，)

表3 两组患儿VAS和Ramsay评分比较(分，)

注：表中VAS为疼痛视觉模拟评分；Ramsay为镇静评分

表4 两组患儿术后不良反应比较[例(%)]

2.5 超声引导下神经阻滞治疗的超声图像

患者注药前后超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉，行锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉，注药后：SA为锁骨下动脉，BP为锁骨上臂丛神经，黄色箭头无回声区域为药液，药液包裹神经扩散良好，其超声图像见图1。

图1 患儿用药前后超声引导下神经阻滞治疗的超声图像

3 讨论

学龄前及学龄期儿童和成人一样，神经系统已经发育成熟，有了疼痛的感知力[8]。但经手术治疗可能降低患儿对疼痛的耐受力，增加术后疼痛，成为术后常见症状，若治疗不佳将增加致残率和病死亡[9-10]。有效术后镇痛不仅可减轻患儿及家属的痛苦和负担，同时还能有效预防手术并发症的发生，对患儿术后恢复具有深远意义。因此，选择合适的术后镇痛方式至关重要[11]。目前临床常把舒芬太尼用于术后镇痛，舒芬太尼属于μ受体激动剂，起效快，镇痛效果好，但易出现呼吸抑制等不良反应[12]。

超声引导下神经阻滞在临床应用已非常广泛，在超声的作用下可以精准定位，可操作性强，镇痛效果好，减少手术患儿的并发症和病死率[13-15]。本研究结果显示，术后疼痛与疼痛介质分泌、炎症反应及氧化应激息息相关。疼痛介质中SP是神经受刺激后，痛感信号经神经末端传递到中枢神经；β-EP位于神经中枢内，通过交感神经传递痛觉信号[16-18]。治疗后，观察组和对照组患儿血清SP、β-EP水平均低于治疗前，观察组低于对照组，表明超声引导下神经阻滞患儿术后镇痛效果显著。炎症介质与骨科术后患儿炎症反应密不可分，促炎症因子TNF-α在术后损伤部位大量存在，并促进其他炎症因子分泌；hs-CRP较为敏感，病情越严重其含量越高；IL-2、IL-6也是一种重要的促炎物质，会加重炎症反应状态[19-22]。本研究发现，治疗后，观察组和对照组患儿血清IL-2、IL-6及hs-CRP水平均高于治疗前，考虑手术影响导致炎症因子升高，但观察组升高低于对照组，表明超声引导下神经阻滞可有效抑制炎症因子，防止机体感染。此外，治疗后观察组和对照组患儿VAS低于治疗前，观察组低于对照组，术后观察组不良反应低于对照组，表明超声引导下神经阻滞可起到很好的镇痛效果，有效降低不良反应发生率，有利于术后健康。

4 结论

超声引导下神经阻滞有效抑制学龄前及学龄期儿童四肢骨科手术后疼痛和炎症反应状态，有效缓解疼痛引起的应激效果，并降低不良反应发生率，具有一定临床应用价值。