四维超声联合二维超声在孕中期胎儿畸形筛查中的应用价值研究*

赵丽莎 张西愿 金 鑫 韩 星 赵艳侠 卢 丽 朱晓丽

胎儿畸形是导致出生缺陷、新生儿死亡的重要原因，而产前检查及筛查是诊断胎儿畸形的重要手段。2002年，国家卫生部出台相关产前诊断的管理办法，提高产前诊断的准确率、安全性，同时也是临床研究的热点[3]。超声检查具有重复性高、操作简单、无创等优点，目前已被广泛用于产前胎儿诊断及筛查工作中。随着医疗设备的发展，超声检查设备和技术也不断提高。四维超声是通过立体成像，对胎儿运动进行实时观察、跟踪的方法，该成像方法可为超声检查医师提供更为全面的诊断信息[4-5]。本研究对行二维超声、四维超声及二者联合(联合超声)检查的中孕期妇女的临床资料进行分析，探究四维超声对各类胎儿畸形的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年1月于空军军医大学第一附属医院常规产检的789名孕中期孕妇，其年龄20～38岁，平均年龄(28.56±3.96)岁；孕周22～28周，平均孕周(25.45±1.27)周。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①高龄产妇(≥35岁)；②异常分娩史、孕期感冒史、孕期服药史、宫内感染史、X射线接触史、有毒或化学试剂接触史等孕期危险因素；③行二维及四维超声检查；④自愿加入本研究并能接受后续引产和随访。

表1 三种检测方法对胎儿畸形的检出情况(例)

(2)排除标准：①合并重要器官器质性病变者；②存在精神性疾病或认知功能障碍，不能配合完成检查者；③存在免疫系统异常者。

1.3 仪器设备

采用VOLUSON E8型彩色超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率为3.5 MHz。

1.4 检查方法

(1)二维超声检查：取仰卧位，充分暴露腹部，先进行横切面、纵切面及斜切面的检查，依次观察胎儿颈部、腹部、颜面部、胸部、头部、胎盘、脊柱、四肢结构等部位，对胎心率、胎盘厚度、羊水指数及深度、胎儿双顶径、头围、胸腹部、股骨长径等部位进行参数测定，检查有异常的部位及时进行记录并进行保存。

(2)四维超声检查：在二维超声检查完毕后进行，开启四维程序显示立体图像，对图像轴进行调整，对二维超声显示可疑的位置进行反复观察，进行最佳切面的选取，保存采集的视频及图像。

(3)联合超声检查：对二维超声检查疑似畸形时进行二维超声与四维超声的联合检查，取仰卧位，进行二维超声检查定位到可疑位置，将检查模式切换至四维，对可疑部位进行四维超声检查，保存采集视频及图像；在进行二维及四维超声时，对于不能成功获取标准切面或因胎儿体位原因难以全面检查时，可等候30 min后再次进行检查。以上检查均由同一组医师进行。

(4)后续处理及随访：检出的胎儿异常病例，请上级医师进行会诊；确诊的病例建议孕妇进行引产，疑似畸形病例可建议孕妇至上级医院进行详细检查，采用电话随访等方式收集其检查结果。

1.5 观察与评价指标

观察二维超声、四维超声表现及各检查方法诊断胎儿畸形情况；以随访结果作为金标准，比较二维超声、四维超声及联合超声对各类型胎儿畸形的诊断价值。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率表示，两种方法的诊断效能比较采用x2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种检测方法对胎儿畸形的检出情况

789名孕妇分娩胎儿825名，共检出畸形胎儿119例，畸形处128处，其中121处被证实(体表畸形77处，体内畸形44处)；其中颜面部畸形27处，皮肤异常9处，四肢骨骼系统畸形29处，消化系统畸形6处，中枢神经系统畸形27处，心脏系统畸形10处，胸腹腔异常13处。

二维超声、四维超声及联合超声诊断胎儿畸形的准确率分别为66.12%、80.99%和85.12%，四维超声及联合超声诊断的准确率显著高于二维超声，差异有统计学意义(x2=6.883，x2=11.857；P＜0.05)。3种检测方法对胎儿畸形的检出情况见表1，部分典型超声声像图见图1。

图1 部分胎儿畸形二维和四维超声声像图

2.2 三种检测方法对胎儿体表畸形的诊断效能

二维超声、四维超声和联合超声的体表畸形诊断准确率分别为70.13%、84.42%和85.71，其中四维超声及联合超声诊断体表畸形的准确率显著高于二维超声，差异有统计学意义(x2=4.474，x2=5.435；P＜0.05)。二维超声、四维超声和联合超声的体内畸形诊断准确率分别为59.09%、75.00%和84.09%，其中联合诊断对体内畸形的准确率显著高于二维超声，差异有统计学意义(x2=6.761，P＜0.05)，见表2。

3 讨论

目前磁共振检查、CT检查及超声检查均可进行产前胎儿的检查，其中超声检查具有重复性高、操作简便、价格低廉、对产妇及胎儿无创伤等优势，对于产前胎儿畸形的筛查具有较高的应用价值[6]。二维超声局限性在于仅能对胎儿器官某一切面进行显示，而无法显示器官整体结构，因此存在漏诊的可能。医疗设备的发展使得四维超声被逐渐用于临床诊断中，四维超声是一项超声诊断的新技术，是一种与计算机处理过程联合的超声诊断技术，四维超声对图像信息的采集主要通过电子容积探头完成，采集到的图像经过计算机存储、处理后可得到重建后的三维图像[7-8]。四维超声在三维超声的基础上还补充了时间维度，可观察到胎儿在母体内实时动态图像，可动态、实时观察胎儿的结构。本研究中二维超声、四维超声及联合超声对胎儿畸形的诊断效能显示，四维超声及联合超声诊断胎儿畸形的效率显著高于二维超声，与既往研究结果类似[9-10]。根据四维超声、二维超声的成像特点分析其优势，四维超声的检查结果更为直观、立体，可实时观察胎儿体表、内部器官的动态运动，更好的检出可疑畸形部位，弥补二维超声成像的局限性；四维超声可允许操作医师进行可疑部位的反复探查，并借助平行移动、三维旋转等方式从不同角度进行观察，为胎儿畸形提供更为准确的信息。此外，四维超声系统可进行动态、立体图像及检查资料的保存，有助于后续进行病例的回顾性分析，完善医院病例库的病历资料积累[11-12]。

表2 三种检测方法对体表畸形和体内畸形的诊断准确率比较(%)

本研究对体表畸形及体内畸形的检出情况进行了分析，结果显示四维超声在体表畸形方面有较为明显的优势。分析其原因可能为四维超声可对畸形部位进行多角度成像，清晰显示胎儿畸形情况，在颜面部等细微结构畸形中具有更为明显的优势，与有关研究报道结果类似[13-15]。本研究中二维超声误诊、漏诊41处，四维超声误诊、漏诊23处，联合超声检测漏诊19处。对误诊、漏诊病例进行回顾性分析显示，出现误诊和漏诊的原因可能为扫查条件、体位的影响，如本研究中3处消化系统畸形因孕妇过胖导致切面无法全面显示，1例手指畸形漏诊系胎儿检查时握拳，未能对手指数目进行详细观察；另一原因在于超声检查的局限性，微小唇裂等细小结构的变化在超声检查中也可能难以显现或观察到而导致漏诊[16]。基于以上原因，在临床检查工作中，超声检查医师应提高自身技能，对于临床可能出现的畸形部位进行细致的总结，在检查时详细、逐步进行各部位的排除，降低对畸形的漏诊率。

4 结论

四维超声成像技术可为胎儿畸形检查提供全面、实时、立体的检查图像，与二维超声联合诊断可显著提高胎儿畸形的检出率，对于产前筛查有较高的助益。