百草枯中毒肺纤维化患者免疫球蛋白的临床检测意义分析

袁丽玲 麦子健 张伊莉 蒋文中 刘移民

百草枯又名克芜踪,化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐,是一种快速灭生性除草剂,对环境较环保,被广泛使用,常发生口服中毒事件。百草枯对人体毒性很大,口服少量可致中毒,无特效解毒药,死亡率高,成人估计致死量20%水溶液约为5～20 ml［1,2］。百草枯中毒可致肝、肾、心脏、肺部等多器官损害,尤以肺损害较为严重,可引起肺充血、水肿、纤维化等改变,发病早期及后期均易致死,早期主要死于全身炎症反应、肝肾衰竭、严重代谢性酸中毒,后期主要死于肺纤维化所致呼吸衰竭［3,4］。百草枯中毒患者肺纤维化的发病机制及影响因素未明确,无特效治疗方法,是治疗的难题。患者本文通过研究百草枯中毒肺纤维化患者的IgG、IgA、IgM 水平及其变化与预后的关系,分析肺纤维化进展的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年2 月在本院收治的32 例口服百草枯中毒致肺纤维化患者作为研究对象,排除2 周内死亡患者,排除既往有肺部疾病、肿瘤疾病、自身免疫性疾病的患者。所有患者年龄17～65 岁,其中男15 例,女17 例,口服20%百草枯溶液5～300 ml,尿百草枯检测均阳性。观察患者病程至6 周,根据预后分为死亡组(14 例)和存活组(18 例)。选取同时期20 例体检健康人员作为对照组,胸片检查均正常。所有研究对象均签署知情同意书。死亡组患者年龄18～59 岁,平均年龄(33.21±12.20)岁；其中男7 例,女7 例。存活组患者年龄18～65 岁,平均年龄(40.22±16.47)岁；其中男8 例,女10 例。对照组年龄17～65 岁,平均年龄(37.30±11.88)岁,其中男12 例,女8 例；三组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 ①患者中毒后6 h 内进行洗胃,口服甘露醇导泻治疗,静脉注射速尿针利尿治疗。②进行血液灌流治疗连续3 d,并给予谷胱甘肽护肝、奥美拉唑护胃、磷酸肌酸营养心肌治疗,给予维持血压、纠正酸碱失衡、维持电解质平衡等治疗。③给予糖皮质激素治疗,早期静脉注射甲强龙360 mg/d,每3 天减量1/3,2 周后改口服泼尼松,逐渐减量,口服2 周后停用。检查方案：中毒患者在病程第1 天、第15 天空腹抽血行IgG、IgA、IgM 检查,行胸部CT 检查。对照组空腹抽血行IgG、IgA、IgM 检查,行胸部CT 检查。

1.3 观察指标 比较死亡组与存活口服百草枯溶液量比较三组免疫球蛋白水平,分析死亡组和存活组胸部CT 结果及预后。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t/F检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组口服百草枯溶液量比较 死亡组口服20%百草枯溶液量10 ml～300 ml,平均口服20%百草枯溶液量(52.86±82.39)ml；存活组口服20%百草枯溶液量5～50 ml,平均口服20%百草枯溶液量(16.39±11.22)ml；死亡组口服20%百草枯溶液量大于存活组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 三组免疫球蛋白水平比较 第1 天,三组IgG、IgA、IgM 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。第15 天,存活组患者IgG、IgA、IgM 水平分别为(7.57±2.29)、(1.22±0.42)、(0.85±0.24)g/L,均低于死亡组的(10.80±3.75)、(1.81±0.64)、(1.09±0.40)g/L,且低于第1 天的(10.90±1.54)、(1.86±0.53)、(1.13±0.38)g/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。死亡组第15 天IgG、IgA、IgM 水平较第1 天下降,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组免疫球蛋白水平比较(,g/L)

表1 三组免疫球蛋白水平比较(,g/L)

注：与同期死亡组比较,aP＜0.05；与本组第1 天比较,bP＜0.05

2.3 死亡组和存活组胸部CT 结果及预后分析 死亡组患者第1 天有8 例出现轻度肺水肿,胸部CT 表现为淡薄磨玻璃影,另6 例正常；第15 天出现多发性肺纤维化,胸部CT 表现为双肺多发条索状、片状密度增高影；第20 天至第34 天死亡,死亡前1～2 d 复查胸部CT 均提示肺纤维化加重,呈双肺弥漫性斑片状密度增高影。存活组第1 天5 例出现轻度肺水肿,13 例正常；第15 天均出现肺部分纤维化；第30 天复查肺纤维化较前吸收好转。

3 讨论

百草枯遇土失活,是环保的除草剂,被广泛使用,对人畜毒性较大,无特效解毒药,死亡率高。百草枯可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜吸收,中毒事件多见于口服或误服导致消化道吸收中毒。本文所研究中毒病例均为口服百草枯中毒。百草枯进入体内后分布于肺、肝、肾、各种体液、肌肉等,具有肺部趋向性,易在肺部蓄积,中毒机制未能明确,目前认为与脂质过氧化反应、氧自由基损伤、炎症反应、线粒体损伤、DNA 损伤和细胞凋亡有关［5］。中毒可引起多系统损害,包括呕吐、腹痛、腹泻、肝损害等消化系统损害,肺水肿、肺纤维化等呼吸系统损害,蛋白尿、肌酐升高等肾功能损害,心肌酶升高、心律失常等循环系统损害,病情严重可致死,早期主要死于内环境紊乱、多器官功能衰竭,后期主要死于肺纤维化致呼吸功能衰竭［6］。治疗上给予血液净化、抗炎、护肝、营养心肌、利尿等治疗,肝肾损害、心肌损害、肺水肿等病情可好转,但肺纤维化目前无特效治疗方法。

肺纤维化是以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征的一大类肺疾病的终末期改变,目前多见于尘肺肺纤维化、特发性肺纤维化,发病机制未完全明确,考虑与粉尘接触、自身免疫、感染有关,现有研究认为与免疫反应有关,肺纤维化患者免疫球蛋白水平升高。免疫球蛋白是广泛存在于血液和其他体液中的一类具有抗体活性的球蛋白,是反映人体体液免疫功能的重要指标。血清中IgG、IgA、IgM 含量较高,常用来评估体液免疫水平,升高多见于风湿结缔组织病、部分传染性疾病等,降低可见于免疫缺陷、使用免疫抑制剂等。有研究认为,尘肺病患者血清中 IgM、IgA 和 IgG 含量升高,提示尘肺病患者体液免疫亢进［7,8］,特发性肺纤维化患者IgA升高,提示肺纤维化与体液免疫水平相关［9］。

对于百草枯中毒致肺纤维化与体液免疫的关系,本文研究发现患者早期IgG、IgA、IgM 水平与正常人群比较无明显升高,不同于尘肺、特异性肺纤维化,但IgG、IgA、IgM 水平变化与预后有重要关系［10］。经过治疗后,存活组IgG、IgA、IgM 水平下降,而死亡组无明显变化,提示IgG、IgA、IgM 水平下降与肺纤维化好转有相关性,有效抑制体液免疫可减轻肺纤维化进展。因百草枯有肺部催向性,进入体内后大部分在肺部蓄积,破坏上皮细胞完整性,启动炎症和免疫反应,动物实验显示百草枯致纤维化的发展过程首先为肺泡的免疫炎症反应、肺实质损伤,随后肺泡修复和纤维化［11］。百草枯通过血液循环进入人体肺部,启动人体正常体液免疫功能,激活补体系统,诱导肥大细胞释放组胺,增加血管的通透性,引起肺泡渗出性炎症和间质炎症反应,导致肺结构破坏和纤维组织增生,形成肺纤维化［12-14］。抑制体液免疫反应,可减轻肺泡和间质炎症反应,减轻纤维组织增生程度。抑制百草枯中毒免疫反应治疗,既往主要使用糖皮质激素联合环磷酰胺、环孢素等,但毒副作用较大［15］,可引起骨髓抑制及加重肝肾损害,临床已较少采用,现治疗方案多采用甲强龙冲击治疗［16］。甲强龙具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。本文百草枯中毒患者使用大剂量甲强龙治疗方案,第15 天,存活组患者IgG、IgA、IgM 水平均低于死亡组,且低于第1 天,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。肺纤维化得到控制,病情好转,死亡组第15 天IgG、IgA、IgM 水平较第1 天下降,但差异无统计学意义(P＞0.05)。肺纤维化仍持续加重,最终死亡,故有效抑制体液免疫是改善预后的一个重要因素。

综上所述,百草枯中毒肺纤维化患者在病程中监测IgG、IgA、IgM 水平对于评估病情变化、治疗效果和预后有重要意义,抑制体液免疫可减轻肺纤维化进展。