急性心肌梗死患者PCI术再灌注心律失常的急诊观察及护理措施

韩 雪

（沈阳市第十人民医院，辽宁 沈阳 110044）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指部分心肌急性坏死，因严重、持久的心肌缺血所致；其致病因素较多，包括肥胖、糖尿病、高血压等。近年来，随着社会人口老龄化、人们生活方式改变，临床AMI发病率逐年升高，对患者生命构成严重威胁。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是近年来一种新型的治疗方法，发病6 h内可使梗死相关动脉（Infarctionrelated artery，IRA）充分、持久开通[1]。但研究[2]显示，AMI患者经PCI术急诊治疗，存在较高心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）发生率，不仅影响临床疗效，甚至对患者生命构成威胁。因此，临床中再给予AMI患者急诊治疗时，严密的护理、观察意义重大。本研究选取我院2018年1月至2018年12月收治的接受85例PCI治疗患者作研究对象，分析急诊观察价值及其护理措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽选我院2018年1月至2018年12月收治的85例接受PCI术治疗的AMI患者，其中，男56例、女29例，年龄55～86岁，平均年龄（65.8±10.1）岁，发病至再灌注时间6～12 h患者48例、＜6 h患者37例；梗死部位：高侧壁3例、下壁+右室5例、下/后壁26例、广泛前壁及前壁51例。入选标准[3]：①接受PCI术前，均无心律失常；②经冠状动脉造影检查显示患者IRA次全闭塞或完全闭塞；③ECG显示患者存在两个及以上相邻导联ST抬高≥0.1 mV；④患者发病后，持续性胸疼0.5～12 h。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 PCI术前给予患者300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林嚼服；于桡动脉或右侧股动脉使用Seldinger法穿刺，行冠状动脉造影检查，病变部位确定后，根据指南标准方法实施急诊PCI术治疗。根据患者术中病情变化、IRA堵塞严重程度、血栓形成，使用支架置入、球囊扩张或血栓抽吸等方法开通IRA。IRA：左回旋支（left circumflex，LCX）8例、右冠状动脉（Right coronary artery，RCA）38例、左前降支（Left anterior descending branch，LAD）39例。进入导管时，对患者进行心电监护，并详细记录心律失常情况。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前干预 ①基础护理：AMI病情发病急、致死率高，一旦发病对患者与家属均是巨大打击，情绪不稳定，易出现激动、焦虑、恐惧等负面情绪。术前，医护人员因主动对患者与家属进行开导，倾听患者主诉，多给予鼓励支持，帮助患者消除负面情绪，使其保持良好心态；避免术中因精神因素，导致交感神经兴奋，诱发应激反应，影响PCI术治疗，降低RA发生率。进入导管室后，立刻给予心电监护、吸氧，并做好与急诊科护士交办工作，明确患者病情、术前准备、血压等。②PCI术前静脉通路建立后，充分准备相关抢救器械与药物，相关抢救器械包括：电极板涂抹导电膏、临时起搏电极、临时起搏器、除颤仪、简易呼吸球囊、主动脉内球囊导管、主动脉内球囊反博（intra-aortic balloon anti-blocking，IABP）；药物包括：多巴酚丁胺、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因、阿托品等。

1.2.2.2 术中护理 ①缓慢性RA处理：RCA与LCX闭塞是导致下后壁心肌梗死主要因素，其中窦性停搏、房室传导阻滞，应立即予以起搏治疗。所以，PCI术前预置股静脉鞘，便于临时起搏急救，减轻RA造成的致命伤害。针对窦性心动过缓无症状者，可不予特殊处理，暂做观察。针对BP＜90/60 mm Hg、心率＜50次/分，II度房室传导阻滞、症状性窦性心动过缓患者，给予静脉注射0.5 mg阿托品，间隔3～5分/次，最大用药剂量不超过2 mg，至心率恢复60次/分，若药物治疗无效，给予临时起搏器治疗。快速性RA多出现于急性前壁心肌梗死患者，接受PCI术再通治疗后，严密监测出现室性早搏患者，预防病情恶化发生恶性心律失常。重点观察患者Q-T间期、ST段变化，心电监护，对患者神志、面色、血压、心率、冠状动脉内压力密切注意。术中时刻询问患者感受，进行血管再通、球囊扩张、对比剂注入冠状动脉、导丝通过闭塞处时，严密监测患者心率变化，预防室性早搏、心房颤动发生，并及时实施抢救。②电击除颤：AMI患者接受PCI术再通治疗前，护理人员需熟练掌握除颤器使用方法与技巧，且除颤器需处于备用状态，以便抢救时，避免延误抢救实际。术中严密观察患者情况，一旦出现心房颤动、心室扑动等，采用双向非同步直流电除颤立即治疗，以200 J能量除颤，并根据临床情况，再次予以除颤治疗。③抗心律失常药物：AMI术后发生RA危害性大，病死率高；预防室颤、室速关键在于及时控制与早期发现。目前，临床中多采用胺碘酮进行抗心律失常治疗，其可控制、预防梗死后室速发生，其可引起Q-T间期延长，可改善心功能，有助于全面保护心肌细胞。但该药物存在一定不良反应，用药时注意剂量与使用方法，可采用微量注射泵控制，并尽量选择粗大静脉、中心静脉导管给药，并严密监测患者心率、血压变化，详细记录心电图，预防发生房室传导阻滞、心动过缓、血压下降等。

1.2.2.3 术后监护 术后由专业护理人员进行监护，观察患者足背动脉搏动情况、穿刺部位是否出血等，持续24～72 h心电监护，观察其血氧饱和度、血压、心率、ST段变化，监测患者生命体征变化；尽早识别RA发生，并及时予以急救处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理，RA发生情况、患者转归情况等计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA发生情况 本组85例患者均顺利完成PCI手术，手术成功率100.00%，无死亡情况。其中42例（49.41%）发生RA。

2.2 观察RA发生与时间、IRA关系 ①RA发生与时间关系：根据研究显示，42例发生RA患者中，梗死时间8～12h 14例（33.33%）、4～8h 22例（52.38%）、＜4h 6例（14.29%）。RA发生时间显示，其中PCI术再通30 min后4例（9.52%）、再通5～30 min内6例（14.29%）、再通5 min内32例（76.19%）。②RA发生与IRA关系：42例患者中，29例（69.05%）快速性RA，13例（30.95%）缓慢性RA。其中LCX组患者发生RA较少，且缓慢性与快速性RA占比无明显差异（P＞0.05）；RCA组14例患者中，8例（57.14%）为缓慢性RA，且主要表现为窦性心动过缓、房室传导阻滞；LAD组26例患者中，23例（88.46%）患者为快速性RA，且以加速性室性自主心律、室性早搏居多，见表1。

表1 观察RA发生与IRA关系（n）

2.3 观察患者转归情况 研究显示，本组42例患者，其中6例（14.29%）患者经置入临时起搏器或电除颤治疗后，RA转归；其中16例（38.10%）经胺碘酮、阿托品等药物治疗后，病情转归；20例（47.62%）经严密监护、护理干预后，自行恢复转归。本组42例患者未出现死亡情况。

3 讨 论

AMI作为临床高危病症，目前临床以PCI术治疗为主[4]。但PCI术再通后易发生RA，增加病情凶险程度，危及患者生命[5]。PCI术作为现代医学新型手段，即指对比色、狭窄冠状动脉管腔经心导管技术进行再疏通，使心肌得到再灌注[6]。但PCI术后IRA突然再通，导致梗死区域心肌得到大量血流再灌注，迅速恢复供氧，心肌细胞内大量钙离子突然进入，造成超负荷现象；导致心肌细胞功能代谢障碍，诱发机械收缩耦联，心肌得到再灌注后，收缩过强进而破坏心肌结构；同时，梗死区域心肌细胞经大量白细胞、自由基增多、微血管损伤等作用，无法均匀恢复心肌细胞，最终诱发RA[7]。鉴于此，AMI患者接受PCI术治疗时，术前充分准备、良好护理干预，对及时发现RA、尽早抢救，减少病死率，预防RA发生意义重大[8]。本研究显示，85例患者中42例（49.41%）发生RA，其中6例（14.29%）患者经置入临时起搏器或电除颤治疗后，RA转归；其中16例（38.10%）经胺碘酮、阿托品等药物治疗后，病情转归；20例（47.62%）经严密监护、护理干预后，自行恢复转归，未出现死亡情况。这说明临床正确、科学的护理措施，有助于降低病死率。本研究通过术前充分设备、药物准备保证术中应激需求，同时给予患者心理干预，消除患者焦虑、紧张等负面情绪，帮助患者建立信心，避免术中诱发应激反应，增加RA发生。同时，术中根据实际情况，实施针对性处理，做到早识别、及时处理，使所有RA患者转归，未出现死亡情况。另外42例RA患者中，76.19%患者发生于PCI再通5 min内，提示此阶段是RA发生关键时期，应给予严密观察；且随着梗死时间＜4 h患者发生RA占14.29%，提示AMI发病后尽早治疗，有助于减少RA的发生。分析IRA发生与RA关系显示，快速性RA患者中以LAD患者居多，而缓慢性RA中以RCA患者居多，所以应针对性地对患者进行监护。

综上所述，AMI患者接受PCI术治疗时，充分的术前准备，有效的护理措施，可预防RA的发生，提高患者存活率。