鼻内镜下取自体骨个体化治疗眶内侧壁骨折疗效分析△

叶锐 徐志华 张抗美 徐永田 冯益进 张小青 王新华

[安徽省合肥市第一人民医院南区(滨湖医院)耳鼻咽喉科 合肥 230001]

爆裂性眼眶内侧壁骨折是临床比较常见的一种疾病，引起眶内容物疝入筛窦腔，常伴内直肌肿胀和嵌顿，致使出现眼球内陷、复视，眼球运动受限等并发症，需手术重建治疗。随着鼻、眼相关外科及鼻内镜技术的进步，克服了传统眶周切口留有面部瘢痕、异体修复材料可有排斥反应等缺点，爆裂性眼眶内侧壁骨折的治疗逐渐向经鼻-鼻窦入路，并采用自体骨修复的方向发展。我科采用鼻内镜下经鼻-鼻窦入路取自体骨行个体化重建眶内侧壁治疗，效果满意，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2016年1月～2019年6月收治爆裂性眼眶内侧壁骨折患者16例，皆为眼部爆裂性外伤所致。年龄20～54岁，平均39岁；男性13例、女性3例；左侧10例、右侧6例。伴轻度眶底骨折患者2例，术前经抗感染等治疗后仍有眼球运动障碍、复视、眼球凹陷等症状，符合手术适应证。手术时间为受伤后8～20 d。所有患者均有不同程度眼球向外、向内运动障碍及眼球凹陷。复视5例，其中1例复视严重，各个方向均有复视；其余包括正前方复视1例、向下方复视1例、向外侧复视2例。眼眶CT检查提示均有内直肌不同程度肿胀。鼻中隔检查：除1例鼻中隔基本正、直外，其余患者鼻中隔均有明显偏曲，其中单纯鼻中隔软骨部偏曲3例、C形偏曲4例、S形及不规则偏曲8例，伴鼻骨骨折3例。

眼眶CT示：左眼眶内侧壁骨折移位，眶内容物突出至筛窦，内直肌明显肿胀增粗，鼻中隔偏曲或无偏曲(图1)。

1.2 围术期评估及手术方式确定

1.2.1 术前评估及制订治疗方案 术前评估患侧裸眼视力恢复情况、眼位及眼球活动情况(角膜映光法)、眼球内陷度(Hertel突眼计测量)；行鼻内镜检查了解鼻中隔形态以及鼻窦有无感染等。参考眼眶及鼻窦CT检查，仔细评估眶内侧壁大小。眶内侧壁缺损≤3 cm，取带单侧软骨膜的鼻中隔软骨；如缺损>3 cm，则取筛骨垂直板为修复材料；并结合鼻中隔具体形态、有无鼻中隔偏曲、偏曲特点确定个体化修复方案。

1.2.2 术后观察 术后定期检查视力、眼球活动情况、眼球内陷度等眼部症状有无改善，定期在鼻内镜下检查鼻腔，观察有无鼻中隔血肿及穿孔，移植骨片有无脱位及表面黏膜被覆情况。

1.2.3 疗效判定标准 术后随访3～13个月。对眼球内陷度，患侧与健侧眼球内陷度差<2 mm 为治愈，2 mm 以上, 但程度小于术前为好转，术前、术后无变化为无效。对复视症状，完全消失为治愈；部分眼位仍有轻度复视为好转；无变化为无效。

1.2.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，采用配对t检验比较患者术前、术后眼球内陷度，P<0.05 为差异具有统计学意义。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉方式的选择与手术入路 4例患者因个人要求采用全身麻醉，余常规用1%丁卡因+肾上腺素棉片表面麻醉，黏膜下1%利多卡因+2‰肾上腺素浸润麻醉。所有患者均为患侧Messerklinger入路，钩突前缘弧形切口，分离钩突和筛泡表面黏膜并注意保留；切除骨性钩突、筛泡及前组筛房，通过中鼻甲基板，开放后组筛窦，常可见窦内陈旧血凝块，眶内容物疝入及碎骨片，清理血凝块及碎骨片，暴露纸样板及缺损区眶筋膜并注意保护；用鼻中隔剥离子将纸样板缺损边缘与眶筋膜分离约3 mm，并还纳眶内组织；测量缺损形状及面积，用丁卡因+肾上腺素棉片敷贴创面。

1.3.2 个体化取材 3例鼻中隔软骨部平直、筛骨垂直板偏曲且眶内侧壁缺损≤3 cm，取带单侧软骨膜的鼻中隔软骨并行鼻中隔矫正术。具体方法如下：取左侧鼻前庭皮肤与黏膜交界处 “L”形切口，鼻中隔剥离子在黏膜与软骨膜之间分离，上至鼻顶，下至鼻底，后至筛骨垂直板前缘；切口后方约2 mm 处垂直切开鼻中隔软骨及软骨膜，分离对侧软骨及软骨膜至左侧相同范围，将鼻中隔软骨分别与筛骨垂直板及犁骨连接处断开，平行距鼻顶约3 mm剪断取出并修整备用，伴前端平行鼻底嵴突者凿除部分上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴。11例采用筛骨垂直板。具体方法如下：鼻中隔切口同前，分离单侧软骨与软骨膜至筛骨垂直板，于软骨与筛骨垂直板连接处断开，距鼻顶3 mm以上距离剪取合适大小筛骨垂直板修整备用，伴软骨部偏曲者行三线减张法矫正。2例患者眶内侧壁缺损较大，且伴有鼻骨骨折，取筛骨垂直板中下部与部分犁骨，其法同前。

1.3.3 眶内侧壁重建及后续处理 检查清理术腔，将备用骨板内置于眶纸板与游离的眶骨膜之间，带单侧软骨膜者软骨面贴于眶筋膜。明胶海绵及碘仿纱条填塞固定中鼻道，双侧鼻腔用凡士林纱条填塞，术后常规抗感染等对症治疗。术后2 d抽出凡士林纱条，7～10 d取出碘仿纱条。2例患者伴轻度眶底骨折，无特殊处理；3例患者伴鼻骨骨折，其中2例行鼻内镜下鼻骨骨折闭合复位术，1例因无明显错位未予处理。

2 结果

本组16 例患者随访3～13个月，均取得良好手术效果。对于复视症状，16例患者均完全消失；对于眼球凹陷，治愈14例、好转2例。眼球内陷度数，术前(3.3±1.0)mm，术后 (1.3±0.5)mm，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后未出现鼻中隔血肿及穿孔、眶内感染、视力下降、移植骨片脱位等并发症，仅1例患者术后第5天因不慎挖鼻后反复出现鼻出血行鼻内镜下电凝止血术。术后1个月左右复查见术腔黏膜覆盖完全。图2为同一患者术前及术后7个月眼眶CT图像，提示与术前相比，术后移植骨板无移位，内直肌肿胀基本减退。

图2 眼眶CT图像 A.术前；B.术后7个月。

3 讨论

眶内侧壁主要部分由眶纸板构成，在各眶壁中最为薄弱，爆裂性眼眶内侧壁骨折大多发生于此部位，Sun 等[1]研究报道在中国和日本眶骨骨折中眶内侧壁骨折发生率较高。本组患者14例单纯为眶内侧壁骨折，与此结论相符合。

根据患者病史、症状、体征、专科检查及影像学检查，诊断明确，但仍需与眶纸板发育异常相鉴别。夏亮等[2]指出，眶骨骨折的直接征象是眶壁骨质连续性中断、塌陷、粉碎性改变；间接征象为眶周软组织改变，如眼外肌肿胀、移位，眶内容物疝，窦腔内积血、眶内积气、积血等。随着影像学技术的进步，眼眶高分辨率CT检查及眼眶内侧壁重建对术前评估发挥重要参考价值,能帮助准确评估眶内侧壁缺损大小、形状，以及眶周组织受损情况，是术前必查项目。

徐志华等[3]总结手术适应证及手术时机，认为该病患者如并发复视、眼球活动受限、眼球凹陷等，应用抗生素、激素抗感染治疗7～14 d无效，即为手术适应证。对于较小缺损且无明显内直肌嵌顿患者经保守治疗后并发症消失可不予手术，对于较大缺损且伴有严重内直肌嵌顿或骨折片刺入眶内者则应尽早手术。多数学者认为应尽量早期手术。 樊建刚等[4]研究发现，超过3周患者，术中可见眶壁骨折局部瘢痕粘连，组织边界不清，不易分离，影响手术效果。李皓谆等[5]分析其研究病例中伤后2个月以上手术患者复视症状恢复较差，认为CT检查显示有眶内容物嵌顿入筛窦且伤后1～2周复视无好转，有眼球运动受限即可早期手术。本组15例患者为伤后8～14 d手术，其中2例眶内侧壁缺损较大且有明显内直肌嵌顿、眼球运动受限，予激素、抗生素抗感染消肿对症治疗8 d，眼部肿胀明显消退后行手术治疗。术后观察1个月，手术效果满意，眼球运动受限基本解除。仅1例患者经保守治疗10 d后仍有复视，拒绝手术后自动出院；后因症状一直无好转再次来我院要求手术，于伤后20 d行手术治疗，术后效果良好。

采用鼻内镜下经鼻-鼻窦入路，相较于采用眶周皮肤或结膜缘切口入路，有突出优点：术野更加清晰，眶周组织损伤更小，避免面部瘢痕等[6]。

相较于人工合成材料修复眶壁，取自体鼻中隔软骨及筛骨垂直板，有组织相容性佳，减轻患者经济负担等显著优点。张翔等[7]应用计算机辅助快速成型技术预成型的个性化钛网修复眶壁骨折，冯长生等[8]在鼻内镜下利用高密度多孔聚乙烯填充物重建眶内侧壁，皆取得确切疗效。

眶内侧壁骨折近年来的发病率呈上升趋势，我科自2014年即开展经鼻内镜取自体鼻中隔软骨及筛骨垂直板眶内侧壁重建相关技术，并不断深化改进，更新理念，取得一定成效。本组患者结合各自鼻中隔形态，眶内侧壁缺损大小及并发相关骨折，实行个体化理念治疗，原则上首选筛骨垂直板为重建材料。徐志华等[9]认为采用自体筛骨垂直板作为眶内侧壁重建材料，因其厚度与眶纸板相近，术中修整较易，缩短术程。当筛骨垂直板明显偏曲或伴有棘突或嵴突致取材不理想，且鼻中隔软骨基本平直时，可取带单侧软骨膜鼻中隔软骨修复。为保障手术效果，减少手术并发症，应注意以下手术技巧：当并发鼻骨骨折时，取筛骨垂直板时尽量远离鼻顶，避免鼻梁塌陷。本组中2例伴鼻骨骨折患者取筛骨垂直板并向下延伸致部分犁骨以确保取材足够充裕；对于眶内侧壁缺损面积较大或缺损位置近眶尖者，应保持术野清晰，剥离眶壁碎骨片、修整移植床需稳步进行，勿损伤眶筋膜，分离近眶尖部组织时要特别注意保护视神经；鼻腔填塞时，修复后眶内侧壁予明胶海绵敷贴，再填塞碘仿纱条，以防碘仿纱条与组织粘连，患侧鼻腔填塞凡士林纱条时，确保与术区对应旳患侧嗅裂位置填充到位，一则避免中鼻甲与鼻中隔粘连，二则可固定保护重建后的眶内侧壁；术区周围黏膜，如钩突带蒂黏膜瓣、筛泡黏膜应尽量予以保护并尽可能转移敷贴于移植骨表面，以利术区黏膜生长修复。

本研究依据个体化指标，眶内侧壁缺损大小，鼻中隔形态，根据患者眶内侧壁不同大小、形状，结合患者各自鼻中隔形态不同，灵活个体化取材以制订个体化治疗方案。高效利用自体骨材料，最大程度减少手术创伤。但因临床资料较少，随访时间较短，远期效果仍需临床继续观察。