巨大左心室患者行心脏瓣膜置换术的麻醉管理探讨

刘旭芳，张小龙，张刚，白泽虹

（山西省心血管病医院，山西 太原）

0 引言

心脏瓣膜病是临床上常见的一种心脏疾病，主要是由感染、缺血性坏死、粘液变性、先天性畸形等原因引发病变，导致患者的血流正常流动受到影响，造成心脏的功能发生异常，最终导致心脏瓣膜发生病变[1]。心脏瓣膜常合并其他病变同时发生，巨大左心室就是其中较为严重的合并症之一，临床上又被称为重症心脏瓣膜病[2]。巨大左心室患者通常在进行手术时，已经出现了左心功能不全的情况，症状严重的患者甚至出现了左心衰，在围手术期有较高的死亡率[3]。因此，在为巨大左心室患者进行手术干预时，麻醉的处理难度较大，具有较高的风险[4]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年9 月至2019 年9 月收治的46 例进行心脏瓣膜置换术的巨大左心室患者，其中女性14 例，男性32 例，年龄为28～67 岁，平均（53.78±7.58）岁；病程为3 个月至21 年，平均（18.54±1.76）年。其中先天性心脏病患者为6 例、风湿性心脏病36 例、马凡综合征2 例、退行性心脏瓣膜病2 例。其中患者的瓣膜病变类型为MI4 例、AI16 例、MI+AI 为4 例、AI 合并主动脉窦部及生主动脉瘤为22 例。患者纳入标准：①经诊断，所有纳入患者均符合巨大左心室诊断标准；②未患有精神疾病，意识清楚，依从性较好；③自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均进行择期手术。在患者进入手术室后，检测患者的生命体征，并给予患者右美托咪定泵注，同时为患者进行吸氧处理，氧流量为2 L/min。若患者的心功能在Ⅲ级以上，且LVEF 在30%以下，或左心室的舒张压内径在80 mm以上，则给予患者3～5 μg/kg/min 的多巴酚丁胺，在心脏瓣膜手术开始后停止用药。待患者状态稳定后，为患者进行静脉穿刺后，置管测压。所有患者采用0.15～0.2 mg/kg 的顺式阿曲库铵、1～2 μg/kg 的舒芬太尼及0.1～0.3 mg/kg 的依托咪酯进行麻醉，在麻醉诱导时，观察患者的血流动力学变化情况，若患者的情况不稳定，则为患者调整体位，适当地进行扩容并给予患者心血管活性药物为患者的血流动力学平衡提供支持。在进行切皮时，给予患者3 mg/kg 的肝素进行静脉注射，当患者的ACT 超过480 s 时为患者进行心脏瓣膜置换术转流。在患者进行主动脉阻断后，每隔30 min 左右给予患者高价含血冷停搏液进行顺行灌停心脏，可根据患者的自身情况增加灌注量，可通过为患者开展心脏表面的冰屑降温等措施保护患者的心肌。在开放患者主动脉后，患者的心跳 复 跳，再 持 续 给 予 患 者0.1 ～0.3 μ g/k g/m i n 的 硝酸甘油及3 ～8 μ g/k g/m i n 的多巴酚丁胺，以维持患者左心功能的正常。当调节多巴酚丁胺的用量超过了1 0 μ g/k g/m in 后，患者的左心功能依然无法正常维持，则更换药物为0.05～0.1 μg/kg/min 的肾上腺素进行维持，必要时可联合0.5 μg/kg/min 左右的米力农进行辅助治疗。同时注意使患者体内的酸碱值及电解质保持平衡，使血钾水平维持在4.7 mmol/L 左右。患者在体外循环时，给予其2.5 g 的镁进行补充。若在停机前，患者的自主心率依然不能达到标准，则为患者的心脏表面安置起搏器。

2 结果

2.1 麻醉情况

在进行麻醉诱导之前，有13 例患者辅助使用多巴酚丁胺3～5 μg/kg/min。在进行麻醉时，有28 例使用1～2 次剂量为5 mg 左右的麻黄碱辅助、18 例需要1 次2～5 mg 的山莨菪碱，其中需要同时使用山莨菪碱与麻黄碱的患者为12 例。需要西地兰和艾司洛尔辅助的各2 例。患者在经过相应的处理后，麻醉诱导期均平稳渡过，且并未影响麻醉药的用药剂量。所有患者的进行麻醉诱导的时间超过8 min。

2.2 体外循环

在为患者进行主动脉的阻断后，均顺利进行灌停心脏。在开放患者的主动脉后，其中有80.43% 的患者能够自动复跳，其余9 例患者有室颤的情况出现，但在为患者进行降钾处理后，有4 例患者能够自动复跳，为其余5 例患者进行1～2次除颤后复跳。患者的主动脉阻断时间为44～135 min。平均阻断时间为（80.00±7.89）min。

2.3 心脏复跳

在患者的心脏复跳后，采用相应的药物为患者维持心功能，有10 例患者由于使用超过10 μg/kg/min 的多巴酚丁胺后，心脏功能仍较差，替换为肾上腺素。有4 例患者联合应用米力农后，心功能才有较明显的改善。其余32 例患者的自主心率达标。有14 例患者需要安置起搏器起搏。

3 讨论

跟普通的心脏瓣膜疾病比较，合并巨大左心室患者对于麻醉药物的耐受度更低，在患者进行麻醉诱导后，患者可能出现低心排、心律异常甚至发生骤停的情况，随时会危及患者的生命，因此，在巨大左心室患者进行心脏瓣膜置换术时，对麻醉处理的要求更高[5]。而在麻醉诱导的过程中，关键是在于患者在围手术期时，对各种代偿机制的保护，以保证患者心输出量的有效。

首先，在麻醉前，需根据患者的具体情况选择最适合的手术开展时间，充分的术前准备是降低各种意外事件发生的关键，本组患者在开展手术前，均接受了各种治疗以实现心脏储备的增强[6]。其次，在麻醉诱导期，使用了各种心血管活性药物来支持患者的心脏功能，根据患者的具体临床表现给药，药效不佳时采用其他替换药物进行治疗，为患者平稳渡过麻醉诱导期提供相应的保障[7-8]。在进行体外循环时，应注意手术的操作应尽量做到准确、快速及轻柔，灌注心脏时注意适当地增加灌注量，避免患者在灌停前发生室颤，同时应做好患者的心肌保护措施。本研究严格按照心肌保护的相关措施开展治疗，在开放患者的主动脉后，其中有80.43%的患者实现了自动复跳，心肌保护措施的开展为患者心脏的自动复跳提供了重要的保障。对于出现室颤的患者应及时进行除颤，若患者进行多次除颤后无效，及时查明原因，并及时采取相应的措施，本次研究中无反复除颤的患者，仅5 例患者在实施了2 次左右的除颤后，自主复跳。最后，左心功能的支持十分重要。大多数左心室巨大的患者在术后容易出现低心排综合征，因此需及时给予患者心血管活性药物用于改善心功能。本组患者采用了心血管活性药物的治疗，心功能改善明显。在患者的心功能稳定后，结束心脏瓣膜置换术，本次患者无一例发生死亡。

综上所述，在左心室巨大患者的麻醉诱导中，应用心血管活性药物、做好心肌保护工作、合理补充血制品等措施，在改善患者生存结局、保障手术的顺利实施等方面意义重大。