郎宜男自拟软坚散治疗特发性肺纤维化的临床经验

郎宜男，李光

(哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨)

0 引言

西医学中特发性肺纤维化(IPF)，古代文献中并无此病名，归属于中医的“肺痹”、“肺痿”等病范围。肺痹的特点是本虚标实、肺络瘀阻、肺气不通，多由实邪痹肺而致，而肺痿是肺气及津液虚损，肺气虚弱，津气耗伤，肺失于濡养，以致肺叶枯萎，前者本虚标实，以邪实为主，而后者以本虚为主，对应IPF不同时期的发病特点。崔永华[1]、谢淑华[2]等认为IPF早期类似肺痹，以邪气痹阻为主，后期类似肺痿，以气血亏虚为主[3]。其病因多与先天不足，后天失养，饮食不节、年老体衰，外邪侵袭等有关。其发病病机为肺本脏虚损，阴津严重耗伤，疾病初期为外邪侵袭肺脏，肺脏络脉闭阻；疾病后期发展为痰湿壅肺，肺气不得宣降。本病《素问·痹论》“肺痹者，烦喘满而呕。”，《圣济总录·肺痹》“其候胸背痛甚，上气，烦满，喘而呕是也。”，归结为肺系疾病日久不愈而成，正气邪恋、痰湿壅滞始终贯穿于本病病程中。

1 郎宜男诊疗经验

笔者临床工作40余年，根据临证经验总结出本病病位在肺脏，与脾肾肝三脏相关。脾虚气滞，生化乏源，不能输布津液；同时土不生金，肺失濡养，渐及于肾，子母同病；津液的输布，同时有赖于肝气的条达。气机不利，水聚成痰成饮、血凝成瘀，痰饮、瘀血之间作为病理产物和致病因素相互影响，相互转化，形成痰、瘀共存，进一步损伤正气，导致病情迁延日久，缠绵难愈。根据上述病因病机，笔者提出了补肺脾肾，化痰消壅，疏肝活血的治疗原则。

1.1 肺肾同治，补肾纳气

《素问·上古天真论》道：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肺主气，司呼吸，肾主纳气，肺吸入的自然界清气下达于肾，通过肾的纳气作用来实现，肾气冲盛，吸入之自然界清气才能下达于肾，此谓“肺为气之主，肾为气之根。”[4]。肺气虚损日久，累及于肾，导致肾不纳气，出现动则气喘的症状。肺肾为子母关系，治疗中应同补，本病发病者中老年人居多，其体质肾气本就衰弱，也应当适当加入补肾之品。笔者在临床中通常加入人参、蛤蚧、虫草等，以补肾纳气，达到金水相生之妙。补肺经常选用党参，黄芪、红景天等益气养阴之品。《医门法律·肺痿肺痈门》曰：“肺痿病者，多不渴，以其不渴，漫然不用生津之药，任其肺日枯燥，医之罪也。”。现代研究表明[5]，黄芪甲苷具有抑制特发性肺纤维化大鼠模型CD34/bFGF表达，减轻由后者诱导的肺纤维化相关细胞的增生；党参可下调肺纤维化大鼠致纤维化因子TGF-β1及TNF-α的表达，缓解肺纤维化的进程。

1.2 肺脾同治，化痰消壅

《难经·经释》“邪扶生气而来，虽进而易退”，脾脏为后天之本，气血化生之源，同时脾土生肺金，健脾气可以起到补肺气的作用[6]。脾气虚时，化生气血不足，不能滋养五脏六腑，脾不散精，不能上输于肺，肺气不足，宣发肃降功能失常。故而在治疗上临证中加入党参，黄芪，红景天等益气健脾之品。笔者依据多年的临床经验总结出：本病初起时痰湿壅滞者居多。因此在治疗中选用健脾化痰之品，如陈皮、浙贝母、鹿角霜之品。IPF发病始终存在“肺络痹阻、痰瘀内停”病机，故其治疗当以“补虚通搏”为大法，郎宜男教授据此以补肺脾平方为基础，所加陈皮、浙贝母、鹿角霜等化痰之品具有降低肺组织炎性细胞浸润，胶原沉积，巨噬细胞、中性粒细胞的渗出，减少血清弹性蛋白酶的水平，从而达到抗纤维化的治疗目的[7]。

1.3 疏肝理气，活血化瘀

《素问·举痛论》“百病生于气也，怒则气上”，肝气在气机条达方面起着重要作用，肝气可疏泄消化，疏泄津液，疏泄情志，情志在疾病的发生发展中起着重要作用[8]。笔者在临证中善用疏肝活血之品，如丹参，三七粉、炮山甲、水蛭，主入肝经，使肝气条达，疏泄有序，减轻咳嗽，气逆，情志因素易于肝气郁滞，导致胸闷气促，以加重肺痹的症状，故应注意疏肝活血药的使用。方中丹参、三七粉行气活血，化瘀止痛；炮山甲、水蛭破血逐瘀，且具有软坚散结之效，方中加入此几味药起到散结化瘀，有效祛除有形实邪，缓解IPF患者肺功能的恶化，在一定程度上起到抗纤维化的效果。

2 病案举例

患者，王某，男，62岁，2017年10月16日就诊。

主诉：咳嗽，咳痰8年，加重1月。

现症见：患者咳嗽，咳痰，色黄，伴有胸闷，气短，乏力，便秘，舌体胖大，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。

X线显示：双肺弥漫网格状影。血常规：中性粒细胞6.0×109。

西医诊断：特发性肺纤维化

中医诊断：肺痹

痰湿壅滞

笔者认为本病虚实夹杂，当遵循急则治其标，缓则治其本的原则，当以化痰消壅，同时患者肺肾之气虚衰，中气不足，气血化源不足，当肺脾肾一同调理，处方：醋鳖甲10克、炮山甲5克、鹿角霜10克、浙贝母20克、三七粉4克、丹参20克、黄芪30克、蛤蚧5克、红景天20克，3付研为细末，每次5克，水冲早中晚三次分服。

二诊，患者咳嗽，咳痰减轻，胸闷，气短症状缓解，大便通畅，睡眠佳，饮食及二便尚可，舌体胖大，舌质淡暗，苔白腻，脉略滑。患者症状有所改善，考虑年老患者，治疗不能速成，需久服以达治疗目的，上方加山茱萸20g、川断5克以加强固肾之力，3付研为细末，每次5克，水冲早中晚三次分服。

患者服药3个月，咳嗽，咳痰症状消失，偶有咳嗽，日常生活不受影响。

3 讨论

中医对特发性肺纤维化的认识历代医家虽有不同的见解，但总不出本虚标实，故在治疗中补虚泄实贯穿始终之[9]。虚、痰、瘀、滞相互错杂，互为因果，是本病日久，迁延不愈的根本原因。笔者在临床中多以“肺痹”论治特发性肺纤维化，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种致病因素侵袭人体，损伤肺脏，“肺朝百脉，主治节”失权，则肺脏气血不通畅。肺为娇脏，不受邪侵，主气，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖，与自然界气体交换的场所。外邪侵袭肺脏，肺脏首先受累，肺气失司，治节无权，津液反聚而为痰为滞，壅滞于肺脏，发为本病。肝气不舒，则气机壅滞，肺络闭阻不通，进而出现肺痹之证，《黄帝内经》“皮痹不愈，反复感邪，内舍于肺，发为肺痹”，笔者临床中遵循李中梓所言：“治实者攻之即效，无所难也；治虚者补之未必见效，须悠久成功”。确定补肺脾肾、化痰消壅，疏肝活血的治疗大法。标本同治，消补并行，辨证论治，治疗本病效果显著。并对本病有了新的认识，较为系统全面，在治疗中肺脾肾三脏同调，固护津液，疏泄肝气，以使气机条达，运用散剂，从缓取效。在治疗特发性肺纤维化的临床研宄中发现，中医药对于本病的治疗有很大的优势，能有效改善患者的临床症状、提高肺功能和生存质量，且无毒副作用，无明显药物依赖性。

4 结论

郎宜男运用软坚散治疗特发性肺纤维化在临床中取得了很好的疗效。值得在临床中推广应用。