“清肺排毒汤”有效治疗新冠肺炎的经方理法分析与思考

唐尊昊，王一迪，张硕

(山东中医药大学中医学院，山东 济南)

0 引言

新型冠状病毒肺炎，又称“新冠肺炎”，是自2019年12月以来，从我国湖北省武汉市爆发，并向全国其他地区蔓延的以肺部病变为主的新型传染病。2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布2020年第1号公告[1]，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。

2020年2月19日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布新冠肺炎诊疗方案(试行第六版)[2]，并发布推荐使用“清肺排毒汤”的通知，将清肺排毒汤作为临床治疗期(确诊病例)的中医临床治疗通用方案，该方组成为：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁 9g，生石膏 15～30g(先煎 )，桂枝 9g，泽泻 9g，猪苓 9g，白术9g，茯苓 15g，柴胡 16g，黄芩 6g，姜半夏 9g，生姜 9g，紫菀 9g，冬花 9g，射干 9g，细辛 6g，山药 12g，枳实 6g，陈皮 6g，藿香 9g。笔者将从中医药理论出发，结合经方理法，分析该组方的理论和临床价值，明确其有效治疗新冠肺炎的经方、经典、经验理法。

1 新冠肺炎的证候病机分析

根据王玉光、刘清泉等教授采集[3]，本次新冠肺炎感染患者的早期主要特点有：

①发热，大多热势不高，身热不扬，伴或不伴有恶寒，极少数壮热或者烦热，也有部分患者不发热；

②咳嗽，干咳，痰少，咽喉不利；

③倦怠、乏力；

④纳差，恶心，大便溏泻；

⑤口干口苦，不欲饮水；

⑥舌质多暗或边尖稍红，绝大多数舌苔厚腻。

《素问遗篇·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”公开资料显示，各地证型基本不离乎上述6种表现，但各种表现的程度不尽相同，符合疫病传染性特征和地域性特征，此外还有发病时间和个体差异的影响，总之，不离乎中医的“三因制宜”和对传染性疾病的共同认识。

在多种因素的共同影响下，疫病的性质有偏于湿热、有偏于寒湿、有偏于疫毒[4]，寒湿又可郁久化热，湿热又可逆传心包。总体上此次疫情显现出的共同特点为湿、瘟(传染性)，病位主要在肺，其次在卫表、脾胃。湿为阴邪，易袭阳位，伤及人体阳气，郁遏卫阳则恶寒发热、身热不扬，湿热胶结，如油入面，故热势不高；若湿遏热伏，可不发热。疫毒、湿邪无论与寒或热结，均从口鼻而入，侵袭气道，导致肺失宣肃，水液输布失调；湿性重着粘滞，困阻中焦脾胃则纳差恶心，大便溏泻，胸脘痞闷；肺脾通调运化失常，津液输布障碍，则肺燥与脾湿同见，咳嗽干咳少痰，不欲饮水，舌苔厚腻；湿浊粘滞缠绵，留恋上下内外枢机，枢机不利则口干口苦。

结合病机和症状表现，并经过理论和临床初步验证，中医药有效方剂筛选研究取得较好进展，产生了适用于轻型到危重型均可合理使用的清肺排毒汤。

2 清肺排毒汤组成方药分析与经方原文依据剖析

清肺排毒汤为仲景经方荟萃加减而成，可以认为主要融合了麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、橘枳姜汤等5首经方，并加减化裁。下面对其化裁进行分析思考。

麻杏甘石汤为《伤寒论》太阳病篇方剂，“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。后世《温病条辨》[5]中，应用此方治疗“喘咳息促”为主要表现的热饮病。根据原文可知，该方适用于身热不解、汗出喘咳气急者，用以辛凉宣泄，清肺平喘，临床效果较好。后世温病学派将此方视为温病第一方[6]。针对新冠肺炎发热、咳喘的临床特点，该方力能克之。

五苓散是经方利水渗湿、温阳化气名方，经方原文对其症状论述主要有“小便不利”“微热”“消渴”“烦渴”“汗出而渴”“渴欲饮水，水入则吐”“渴”“燥烦”“头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水”，主治太阳蓄水和寒湿霍乱偏表者。宋代陈言在《三因极一病症方论》[7]中提到：“己未年，京师大疫……服五苓散遂愈，无他，湿疫也。”后世温病中应用此方，为“足太阴寒湿”主方，见腹胀，小便不利，大便溏滞不爽，甚则滞下。

小柴胡汤为经方少阳病专方，通利枢机，其主证主要有“胸满胁痛”“往来寒热”“胸胁苦满”“不欲饮食”“心烦”“喜呕”，少阳外连于表，内连于里，又主持枢机，其气游走于上中下三焦，柴胡、黄芩合用，可以调节半表半里之枢机，和解少阳邪气，半夏调理胃气、降逆止呕。原文除少阳本证之外，还提到“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

射干麻黄汤为仲景《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇方剂，主治“咳而上气，喉中水鸡声”，据原文可知，“上气”为喘息的表现，“喉中水鸡声”为痰鸣音的表现，痰阻气道，气触痰动，此为寒饮咳喘的表现。方中射干为喉科要药，麻黄、生姜、细辛解表散寒化饮，半夏温化寒痰，款冬、紫菀降气化痰。清肺排毒汤中，与药典相比细辛用量较大，为6g，这与经方并不违背。经方中凡煎煮方剂，细辛用量较大，入丸散剂不过钱。此外按照合方所见，射干麻黄汤去掉了五味子、大枣，因主要症状表现中咳喘并未严重至需收敛肺气，反而应防止敛邪，促进邪气疫毒尽快外散排出为主，邪去正安。

橘枳姜汤为仲景《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九篇方剂，主治“胸痹，胸中气塞短气”，此虽冠以胸痹，其症状主要为“胸中气塞短气”，以方测证，当属气滞而水饮停聚，气机不畅，胃气不降，而出现胸中气塞短气，陈皮理气和胃化痰，枳实下气消痰，有助于气机通降，生姜化饮和胃降逆。

5首经方中，小柴胡汤去掉了人参、甘草、大枣，射干麻黄汤去掉了五味子，大枣，在5方之外加入了山药、藿香2味药，亦是颇具含义。

山药虽非经方常用药物，但此处配伍应用，充分体现了仲景顾护脾胃的思想，山药平补脾肺，滋而不腻，避免留邪不去，染疫之人皆正气不足，山药又能很好的扶助正气。枳实攻破力强，山药亦能佐制其攻势。藿香芳香化湿辟秽，其性辛温，又可散却阴寒，实可为去湿疫要药。

人参大补元气，五味子益气收敛，二药适用于气虚不摄相关证型表现，新冠肺炎患者表现以表证和肺、脾邪气盛为主，《黄帝内经》曰：“邪气盛则实”，为避免闭门留寇和犯“虚虚实实”之戒，二药在确诊病例中不适合使用，故去之。甘草、大枣二药在经方中常与生姜配合，共奏调和营卫之功，此时疫病当前，应以逐邪外出为主，当遵循“甚者独行”的原则，以急急祛邪为务，二药性缓留中，故不用之。

综上所述，清肺排毒汤能够从病机演变、症状特点双向入手，结合“观其脉证，知犯何逆”的病机把握与“但见一证便是”的治疗原则，针对疫毒引起的病机和症状，精准选择了5首经方组合加减，形成了疗效确切的临床治疗期通方。

3 讨论

3.1 《伤寒论》方书之祖地位不失

国医大师王永炎院士指出[8]，《伤寒论》就是主要为救治寒湿疫而著。薛伯寿认为，寒湿疫必须善于运用麻黄，两位国医大师所认知的与国家推出的清肺排毒汤的方案在理法上是重合的。姜建国教授[9]认为，伤寒论是一部以外感热病为契机对疾病进行辨证论治的医书，该论述也高度评价了《伤寒论》不仅是一部外感验方方书，更是一部指导辨证论治的医书。本次新冠肺炎疫情中医药发挥了巨大的左右，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局在第三版试行诊疗方案开始，便提供了中医药诊疗方案指导处方，到第六版时提出以经方为主要组成的清肺排毒汤，且2020年2月6日发布动态[10]：试点省份临床观察显示：清肺排毒汤治疗总有效率可达90%以上。这充分说明经方活力不减，经久不衰，其按照理发组合化裁无穷，则治疗范围亦无穷。

3.2 应当进一步正确认识伤寒与温病的关系

综观叶天士、吴鞠通等明清医家，后世称之为温病大家，然通过其著作可以看出，温病大家多为伤寒大家。《温病条辨》提出诸多治法皆以伤寒方药为用，叶氏临证亦喜好经方。

张伯礼院士提出，寒温一统之论不可行，多数专家赞同，笔者亦深以为然。作为外感病辨证理法，六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等都是手段，不必强求杂合，更不可融为一炉，以图“创新”；但于治疗理法，依据温病常用经方和对经方的应用认识可知，温病当属伤寒一脉相承的新发展，而非对立。清代刘松峰[12]提出：“仅读伤寒书不足以治温疫，不读伤寒书亦不足以治温疫。”伤寒方药不够，但伤寒的方药必然是后世的基础。故按照中医学阴阳的辩证观点和三因制宜的原，应当进一步正确认识伤寒与温病的关系，二者的产生和传承都是中医学理论和实践的重大进展与贡献。

3.3 寒温不同或可“异性同治”

通过各省份地区病例中医证候分析可见，新冠肺炎作为一种新发疾病，在明确一些病因病机之外，还有着诸多不确定性[11]。国家卫生健康委员会发布的诊疗方案中，也对其湿热和寒湿属性进行了数次调整，最终在六版中提出清肺排毒汤以及湿热和寒湿分别的建议方。笔者认为，若要将新冠肺炎确定为某一种病因或病性，便失去了中医学的疾病观。如《温疫论》[12]所言：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火，乃天地间别有一种异气所感。”结合本次新冠肺炎，其疫之性可有寒热，亦可无寒热，而经方治疗杂病或变证时，常存在寒热并用，升降同调的组方方式。作为治疗手段，寒温统一可以在方药中体现，清肺排毒汤中既存在清热剂、又存在和解剂、利水剂、止咳剂、理气剂；既存在辛温药、又存在苦寒药、辛寒药、淡渗药、芳香药等等，制方不必拘于寒温，当遵“观其脉证，知犯何逆，随证治之”准绳。

同一疾病在不同地域和不同人群中均会发生不同的表现和变化，又况且疾病一定是动态变化的，在同一个体的每一个阶段都会有不同的正邪交争、寒热交争等，其个体不同阶段的交争盛衰不同在群体中会有相似，疫病尤其如此，故“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。因此通方的制定要三因制宜，有舍有从，通方的加减亦是如此。治疗过程中可以适当“舍性从机”和“舍性从证”，在通方使用的基础上，把握异同，结合各地实际情况适当加减即可。方案中提到根据发热情况酌情增减石膏用量，不必拘泥。

4 小结

《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”一病而治各不同，皆愈者地势使然也。清肺排毒汤作为新冠肺炎通用方，充分完成了“杂合以治”的治疗原则。同时，治疗新冠这一新发病，中医药一定要发挥自己的特点和特长，抓住矛盾的普遍性和特殊性，保持阴阳总纲和整体观念，结合辨证论治，将推荐方与各地优秀中医人才队伍的能力充分结合，有效利用现代信息交流手段，拟定适合各地情况的最佳治疗方案。

当前，国内的疫情防控取得重大战略成果，本次全国共有4900余名中医药人员驰援湖北，全国各地中医药参与度和治愈率令人欣慰。在党中央、国务院的领导部署下，中医队伍不断传承精华、守正创新，更好地利用现在的便利的交流和学习，杂合以治，各得其所宜，夺取新冠肺炎斗争的彻底胜利！