基于心肺与大小肠相表里探讨心肺泄浊法治疗消渴便秘

曾敏，吴梦琳，蒲利华，殷丽平,2*

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

消渴便秘即糖尿病性相关性便秘，作为糖尿病较常见并发症，其发病率随着糖尿病发病率的日渐攀升而增加。在一项对美国成年糖尿病患者的研究中发现，糖尿病性便秘的患病率为11.2%，且多与患者口服二甲双胍等降糖药物关系密切[1]。糖尿病性便秘多发生于中老年糖尿病人群，一方面胃肠道不适影响日常血糖控制情况，进一步加重其他并发症可能。另一方面会加重患者抑郁、焦虑及肥胖、超重的发病率，进而而极大影响患者的生活质量[2]。目前针对本病西医治疗不良反应较多且依赖性较强，后期疗效不佳。中医通便诸法近年广泛应用于本病的治疗中，但单纯通便的治疗手段效果欠佳且复发率较高。大小肠作为糟粕之物储存、排泄的器官，在便秘的发生、发展中起重要作用。本文以心肺与大小肠相表里为切入点，基于消渴浊毒理论，调理心肺以复机能，通心肺气机以达泻肠腑浊毒，从“心肺泄浊”论治消渴便秘，为临床治疗消渴便秘提供新的治疗思路。

1 心肺合于肠腑，以经络为导向互为因果

1.1 肺与大肠相通相导

《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，......下络大肠 .”，“大肠手阳明之脉......络肺，......属大肠”。从经脉循行角度阐述了肺与大肠的络属关系，肺与大肠经脉相通，气血流注与脏腑之气亦互通，以经脉、经别为主导，由其脏腑的位置、阴阳、气血确立其表里关系[3]。《医经精义·脏腑之官》曰：”大肠所能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。《素灵微蕴》亦提到：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。可知肺脏主宣发肃降、通调水道及大肠主传导沉降之生理特性相通，肺气清灵，通利下达，肺津充足资灌使大肠传导得利而大便通畅。因于肺与大肠的表里关系，若大肠传导失司，邪积肠腑，可循经上扰于肺，使肺气失利，肺津失布，大肠传导愈加不利，或更甚引发肺系疾病。

1.2 心与小肠升降相依

《灵枢·经脉》记载：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系......络小肠......”，“小肠手太阳之脉，......络心......抵胃，属小肠”。亦从经脉循行角度提出了心与小肠的络属关系。《医经精义便读》曰：“食物在小肠皆化为液......上奉心而生血，所以小肠为心之腑”。《医旨绪余》曰：“小肠为心之府，......主引心火浊气下行”。小肠为“受盛之官”，主水谷受纳、分清泌浊，清气上升，滋养心血，浊气下降，以化糟粕。若小肠失于分清泌浊，未引心火浊气而下，反浊邪内生而循经上犯，必扰于心，心脉不利，气血运行失畅，一则气血不至肠腑津液不足而失润滑，二则心火浊气不下积于小肠，肠道失利致分清泌浊无力，浊邪久滞于肠腑，反复循环，便秘愈重，心亦受邪。

2 浊毒滞留肠腑，为消渴便秘发生、发展核心病机

2.1 浊的形成

中医学关于“浊”最早的记载见于《黄帝内经》，称之为“浊气”、“浊阴”，《素问·阴阳应象大论》：“......清阳出上窍，浊阴出下窍”。《素问·五脏别论》：“夫胃大肠小肠......此受五脏浊气，名曰传化之腑”。此“浊气”、“浊阴”为水谷精微代谢后产物，由肠腑受化排出，是为人体生理活动而产生的废浊之物，谓之生理之浊。后世医家以此对“浊”的定义作了更多拓展，以“浊”代表特定的致病因素，因来源、脏腑、病因等不同区分“浊”，以外感或内生病邪所致为病理之浊[4]。粪便为水谷精微经胃肠中运化吸收后排出的食物残渣部分，为生理之浊。若粪便内结肠腑，排出不畅，阻滞腑气而气机升降受阻，气血运化敷布失职，致内生病邪，继而上扰他脏而生变证，则为病理之浊。

2.2 毒的形成

《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓”。可知邪气体内蕴结日久，导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体生理机能受损，邪气久居不去而蕴成“毒”。毒久居于体内，胶着难去，必然导致人体生理、病理的变化而致病。在临证中很难将“浊”、“毒”完全区分开来，其共有阻碍脏腑气血、损伤脏腑机能的特性而多浊毒并称。

2.3 浊毒相因，阻滞肠腑，发为便秘

消渴病本虚标实，消渴便秘亦虚实夹杂，病机以阴虚内热为主，本津液亏虚易致便秘，加之后期病情进展，为痰、瘀、浊、湿、热等多种因素并存作用的状态，亦正是“浊毒”形成的病理基础[5]，消渴便秘的发生、发展过程即生理之浊转变为病理之浊，邪气集聚，瘀血、痰湿、食滞等众病理产物与肠道积便胶着不去，久居体内而发展为“浊毒”，浊毒集聚肠道，致气血不通，腑气不降，浊气反升，进而干于心肺，牵连它脏乃至影响全身气机通利，痰、湿、瘀、食聚更甚，内生浊气而上扰心肺、中干脾胃、下达肝肾，进一步影响脏腑机能而致全身性病变，加重消渴病本身，或引发他症，使病程迁延，病位沉疴，病情反复难愈[6]。

《证治准绳·消渴卷》中提及：“三消小便既多，大便必秘”。认为消渴便秘形成之初是津液多从小便去致肠道津液不足而出现大便秘结，有学者[7]认为消渴便秘与《伤寒论》中脾约证相似，脾失于为肠布津而发为便秘。此上便秘基于本虚病性，着眼于阴津亏少。但因于消渴便秘多于消渴病后期发生，虽正气虚损，阴津亏虚，但已内生浊毒内积，内邪不去而正虚难复。大小肠作为“传导、受盛之官”，主司储留、排出糟粕，浊毒病邪最易停滞而损之，肠腑聚邪而最易循经上扰心肺，浊毒内停，阻滞气机，心肺受邪，气血津液运行受阻更甚，便秘亦加重，如此恶性循环，更或引发他病。因此当以浊毒为治疗消渴便秘要点。

3 “心肺”入手，着眼于“通”，论治消渴便秘

众多医者对于消渴便秘治疗多以通便为主，由病因病机入手辨证论治。亦有部分医家从脾胃论治浊毒，认为浊毒的产生、发展等各环节与脾胃功能失调密切相关，以培养脾胃为主，辅以祛浊除毒[8]。对于浊毒的化解一可抑制其生成，截其源流从本而治，二可给邪找出路，通其道而治其标[9]。因于消渴便秘实在于浊毒久滞，内扰脏腑，外干经脉，损耗正气，如《温热经纬》中“移其邪由腑出，正是病之出路”，治疗当着手于通导肠腑积滞浊毒以通畅体内气机，恢复脏腑气血功能，以通为主，贯穿始终。消渴便秘病位在肠腑，基于心肺与大小肠的表里关系，肠腑为病，最先及心肺。肠内浊毒蕴积，循经脉而上，浊气上犯心肺，加之气机不通，气血运行受阻继而影响心肺调节，心火不下，肺气不降，心肺不利，气血津液失调，致大小肠泌浊传导功能失司，浊毒内结，难以消除，或病及他脏，引发他病，互为因果而恶性循环使得病情愈重。因此治疗消渴便秘以通大便排浊毒为基础，从调理心肺入手，调畅心肺气机，恢复升降特性以辅助肠腑恢复生理机能以泄浊，同时调畅心肺气机以畅达周身，助气血运行以消变证。临证组方可配以降心火、利肺窍药物如苦寒沉降之苦参、辛温走窜之艾叶，辛开苦降、寒温共用调理心肺气机以通导肠腑积滞，以达从“心肺泄浊”之法，使心火得降、肺气得宣，恢复大小肠泌浊传导之功，脏腑气机调畅，糟粕以下，浊毒以除，追本溯源治疗消渴便秘。再因于消渴本虚标实，及五脏六腑、气血津液，加以扶正，权衡扶正驱邪，以邪去正不伤，以恢复脏腑气血的功能，使侧重且全面治疗消渴便秘。

4 小结

消渴便秘多病情较轻且无特殊症状、体征易为病人忽视，多因此未得及时治疗致病情加重难愈。中医心肺与大小肠表里关系的理论源自《黄帝内经》，经后代医家不断充实完善，以心肺与大小肠表里关系为理论指导治疗便秘的经验丰富，加之目前“浊毒”理论的探究亦较成熟，将心肺与大小肠的关系和消渴便秘与浊毒的关系进行联系转换，以“心肺泄浊”为治疗原则，从脏腑治疗着手以调理气血津液，从根本上治疗消渴便秘，达到釜底抽薪之效。