严重黄疸患者行胰十二指肠切除术围术期多学科团队协作诊疗一例

郑栋煜 袁红斌 李永华

1 临床资料患者女，69岁，身高158 cm，体重55 kg，BMI为22 kg/m2。因“尿色加深伴皮肤、巩膜黄染10 d、体重减轻7 kg”于2019年1月29日由普外科以“胰腺肿瘤”收治入院，考虑手术治疗。患者否认高血压、糖尿病、心脏病史。入院体格检查：神志清楚，血压135/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率70次/min，律齐；胸廓对称，双下肺呼吸音弱；皮肤、巩膜中重度黄染，肝区叩击痛阳性，余未及明显阳性体征。血液检查提示肝功能异常：总胆红素(TBil)354.9 μmol/L(正常参考值为4.7～24.0 μmol/L), 直接胆红素(DBil)198.7 μmol/L(正常参考值为0～6.8 μmol/L),ALT 727 U/L (正常参考值为0～40 U/L), AST 660 U/L(正常参考值为0～45 U/L)。肿瘤标志物水平升高：血CA19-9为3 378.0 μg/L,血CEA为6.15 ng/L, 血CA125为35.76 U/mL。动脉血血气分析示：FiO2为21%，pH值为7.41,paO261 mmHg,paCO238 mmHg, 血红蛋白(Hb)为9.7 g/L, 乳酸为0.8 mmol/L。心电图示窦性心动过缓，心率58次/min。超声心动图示主动脉瓣钙化，左心室舒张功能减退。胸部CT示双侧胸腔积液伴两下肺部分肺不张。腹部CT平扫+增强和磁共振胰胆管造影示胰头肿块伴肝内外胆管扩张，胆总管胰腺段狭窄，主胰管扩张。

2 多学科诊疗经过因患者年龄大，一般情况差，肝功能存在明显异常，术前请相关科室进行会诊。

普外科意见：患者因黄疸进行性加重入院，伴有中上腹间断隐痛，腹部CT平扫+增强示肝内外胆管、胰管扩张，胰头部低密度灶。根据临床症状和影像学资料，胰腺恶性肿瘤诊断明确。肿瘤靠近胰腺包膜生长，周围肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉和门静脉均未见明显受累，属于可切除胰腺肿瘤，有手术指征。拟行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)。

介入科意见：患者入院前出现腹痛伴寒战、发热等症状，提示胆管炎可能，入院后体格检查发现黄疸症状较严重，血液学检查提示肝功能明显异常，建议暂缓手术，可先行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)以减轻黄疸，改善患者肝功能。

麻醉科意见：患者ASA分级Ⅲ级，活动耐力为4个代谢当量(MET)，拟行PD。由于患者的肝功能和心、肺功能均较差，对大手术的耐受性差，围术期麻醉风险高。同意介入科的意见，暂缓手术，先行PTCD术改善肝功能，给予充分保肝、营养支持治疗后再考虑施行手术。需制订个体化的麻醉方案，以最大限度地保证围术期安全，实现患者快速康复。

综合以上意见分析，该患者围术期诊疗关键：①肝功能异常会影响药物的代谢，麻醉方案宜在全身麻醉的基础上复合腹直肌鞘阻滞(RSB)，以减少麻醉药物用量，同时提供良好的术后切口镇痛；②术前进行呼吸功能锻炼，术中采用低潮气量(VT)肺保护性通气策略，多次行手法复张，必要时进行术后呼吸支持；③维持合理的麻醉深度，保持组织器官灌注良好，预防心、脑血管意外事件的发生；④PD手术时间长、术中出血量大，术中应注意体温保护，维持液体平衡和内环境的稳定。

患者经PTCD减轻黄疸处理，同时行保肝、营养支持治疗后，复查肝功能指标有所好转(TBil 75.1 μmol/L, DBil 39.9 μmol/L, ALT 44 U/L, AST 35 U/L)。复查腹部CT示肝内外胆管未见明显扩张，胰头病灶无明显进展。经积极处理后，患者肝功能和全身状况较前明显改善，拟择期行PD。

3 麻醉管理患者于2019年2月15日在全身麻醉下行PD，采用上腹部正中切口。患者入手术室后常规监测心电图、经皮动脉血氧饱和度、无创动脉血压、中心体温(鼻咽温)和脑电双频指数(BIS)。①行左侧桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，建立外周静脉通道，预输加温乳酸钠林格液(6 mL/kg)后行麻醉诱导。面罩充分去氮给氧，依次静脉给予地佐辛2 mg、瑞芬太尼20 μg、顺式阿曲库铵15 mg、瑞芬太尼60 μg、丙泊酚50 mg进行麻醉诱导，肌肉松弛(简称肌松)完全后在可视喉镜下经口插入ID 7.0气管导管，固定于距门齿22 cm处。听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机行机械通气，设VT为380 mL，呼吸频率10次/min，PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(petCO2)35～45 mmHg，FiO250%。行右侧颈内静脉穿刺，置入中心静脉导管。②诱导后20 min内给予负荷剂量右美托咪定0.6 μg/kg，余以0.2 μg/(kg·h)维持至手术结束。于超声引导下行双侧RSB，每侧给予0.375%罗哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg。③术中吸入七氟烷0.6～0.8 MAC，维持BIS于45～60，血压于(100～140)/(60～90) mmHg。按需追加顺式阿曲库铵，关腹前静脉注射羟考酮10 mg。④手术历时4 h，术中出血量约为600 mL，输注乳酸钠林格液1 200 mL、琥珀酰明胶500 mL、悬浮红细胞400 mL、血浆200 mL，尿量700 mL。术毕顺利拔管，生命体征平稳，在麻醉恢复室内观察1 h后返回ICU。术后采用静脉电子镇痛泵行自控镇痛，使用羟考酮注射液，规格为1 mL：10 mg，取4 mL药液加入多拉司琼12.5 mg稀释至100 mL0.9%氯化钠溶液中。镇痛泵设置：背景剂量为2 mL/h，共使用羟考酮0.8 mg/h；单次给药剂量2 mg(5 mL)，锁定时间为15 min。患者术中生命体征平稳，术中和术毕动脉血血气分析结果示电解质和酸碱度均在正常范围内。

4 术后随访术后24 h病房内随访，患者意识清晰，生命体征平稳，疼痛VAS评分0～2分，无明显恶心、呕吐、认知功能障碍等。患者术后7 d恢复良好，拔除引流管后出院。

5 讨 论PD是普外科最为复杂的术式之一，手术时间长，并发症多，患者术后恢复慢。若条件允许，PD术前应常规进行MDT诊疗，制订合理的围术期综合治疗措施；麻醉科医师需术前充分评估患者病情，术中优化麻醉方案，术后提供良好的镇痛。

阻塞性黄疸患者术前多伴有胆道感染和肝功能损害，同时存在水电解质和酸碱平衡紊乱、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，应积极进行抗感染、保肝和营养支持等治疗；必要时，暂缓手术，待患者调整至最佳状态。应选用对肝、肾功能影响小的麻醉药物，采用全身麻醉复合腹壁神经阻滞可减少阿片类药物的用量，减少药物蓄积和不良反应的发生。除了手术时间长、术中出血量大等外科手术的共性问题外，PD还面临在患者腹腔探查期间出现的高血流动力学反应、术后切口的严重疼痛、术后低体温和呼吸功能损害等麻醉难题。

开腹手术在行腹腔脏器探查时，内脏感觉神经纤维感知机械牵拉刺激时会产生传入冲动，从背根进入脊髓或沿脑神经进入脑干，引起相应的反射活动，有60%～85%的患者可出现高血压(收缩压>160 mmHg)、心率加快(心率>100次/min)等高血流动力学反应，若持续5～15 min，可能会导致围术期发生心、脑血管不良事件，对老年患者极为不利。强烈的手术刺激还可引起一系列内分泌、代谢和免疫应激反应，是患者术后预后不良的重要诱因[1]。2018年上海长征医院麻醉科团队开展的一项前瞻性临床随机对照研究[2]发现，麻醉诱导后即刻静脉泵注0.6 μg/kg负荷剂量的右美托咪定，在20 min内泵注完毕，并以0.2 μg/(kg·h)维持至手术结束，可显著降低腹腔探查前、后期所致的高血流动力学事件发生率，使血流动力学更加平稳，显著减少术中阿片类药物用量和缩短患者的拔管时间。本例患者也按照此方案进行麻醉管理，取得了良好的效果。

PD通常采用上腹部正中切口，切口长且术后疼痛剧烈。患者术后因为疼痛而惧怕深呼吸和咳嗽，导致呼吸浅快，影响了患者呼吸道分泌物及时排出，容易发生术后肺不张和肺部感染，不利于患者术后早期肺功能的恢复[3]。术后剧烈疼痛还会影响机体的内分泌、代谢、免疫等功能，增加患者术后谵妄的发生风险。静脉给予大剂量的阿片类药物可起到一定的镇痛作用，但也会导致恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等不良反应发生[4]。NSAID药物则会增加胃肠道出血和溃疡、心血管事件，以及肾功能不全等[5]的发生。硬膜外阻滞尽管可以提供良好的围术期镇痛，抑制机体的应激反应，但操作难度大，对患者凝血功能水平要求高，容易出现硬膜外血肿、感染、全脊麻和术后胸腰背部疼痛等并发症，不利于患者早期下床活动和早期康复[6]。

超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)和RSB有良好的腹壁镇痛效果，已大量应用于临床实践。本研究团队的前期研究发现，使用0.375%的罗哌卡因30 mL行单侧腹横肌平面阻滞可为经腹直肌切口提供(9.8±2.5) h的有效切口镇痛[7]；0.375%的罗哌卡因20 mL行双侧RSB则可显著减少术后6～12 h内上腹部正中切口静息痛的发生,降低咳嗽痛的数字评分法(NRS)评分，并显著减少围术期阿片类药物的使用剂量[2]。本例患者行双侧RSB，术中未用芬太尼或舒芬太尼，术后辅以静脉镇痛泵，术后24 h切口的疼痛VAS评分均未超过2分。

胰腺手术时间长、腹腔暴露范围大,以及术中需输血和输液等均会引起患者体温下降，术后可能发生寒战和苏醒延迟，同时对心血管系统、凝血功能、免疫系统造成严重影响，术中应注意监测患者的体温。本例患者予背部铺加温毯，暖风机持续吹风保温，再联合使用输液加温仪，使患者的体温始终维持于37 ℃以上。

胰腺手术属于上腹部手术，其术后肺部并发症的发生率显著高于中下腹部手术。针对本例患者采用 “低VT肺通气保护策略”，以降低术后肺部并发症发生率。具体措施：①低VT+PEEP： VT为7 mL/kg，PEEP为5 cmH2O；②避免吸入纯氧，防止吸收性肺不张：FiO2≤60%；③采用间断肺复张术，每45 min人工膨肺30 s，压力维持于30 cmH2O；④积极输血，维持较高的Hb水平(>90 g/L)，保证足够的血液携氧能力；⑤减少患者麻醉期间阿片类药物的使用，避免苏醒期肌松药残余。

本例患者术中处理的不足之处：①应使用肌松监测，有利于术中更好地维持合适的深肌松，同时也可以避免术后的肌松药物残余；②有条件的情况下，可应用血栓弹力图来评估患者凝血功能，预防术中血栓发生和指导临床合理输血。

综上所述，MDT诊疗对于危重患者平稳渡过围术期具有重要意义，麻醉科应起到主导作用，可在加速康复外科(ERAS)理念下，以患者为中心，制订个体化的麻醉方案，实施精准麻醉，保障围术期麻醉安全，促进患者快速康复。