不同时间给予地塞米松辅助卡贝缩宫素对减少疤痕子宫剖宫产后出血的效果分析

邓丽珍 陈茂芳 何干玲 蒋红娥

【摘要】目的观察不同时间给予地塞米松辅助卡贝缩宫素减少疤痕子宫剖宫产术后出血及不良反应的效果。方法180例孕足月择期行剖宫产的产妇，根据给药时间和药物不同分为P组、L组和C组，每组60例。P组在术前30 min给予地塞米松，L组在胎儿取出断脐后即刻给予地塞米松，C组在胎儿取出断脐后即刻给予生理盐水。比较三组产妇追加卡前列素氨丁三醇注射液f商品名：欣母沛）的用量、术中出血量、术后2-24 h内出血量、术后24 h总出血量以及不良反应发生情况。结果P、L组追加欣母沛的用量与C组比较有所降低，P组追加欣母沛的用量少于L组，差异具有统计学意义（P<0.05）。P组产妇的术中出血量（233.67±63.84）ml、术后2-24 h内出血量（93.98±16.93）ml、术后24 h总出血量（328.98±42.05）ml和L组产妇的术中出血量（284.17±59.06）ml、术后2-24 h内出血量（101.05±18.09）ml及术后24 h总出血量（385.72±58.79）ml均低于C组的（306.00±67.31）、（118. 15±26.63）、（423.15±62.58）ml，且P组产妇少于L组，差异具有统计学意义（P<0.05）。P组心动过速、血压升高、胸闷、低血氧饱和度（SP02）、呕吐发生率分别为16.7%、8.3%、15.O%、15.O%、10.O%，L组心动过速、血压升高、胸闷、低SPO，、呕吐发生率分别为18.3%、l0.0%、16.70%、l6.7%、l5.O%，均低于C组的35.O%、25.0%、33.3%、33.3%、31.7%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。P组和L组心动过速、血压升高、胸闷、低SP02、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论术前或胎儿取出断脐即刻使用地塞米松均可辅助卡贝缩宫素促进子宫收缩，减少产后出血，降低产妇术中不良反应发生率，有助于进行平稳舒适的术中管理，尤其是在术前30 min预先给予地塞米松效果更为显著。

【关键词】地塞米松;卡贝缩宫素;子宫收缩力;疤痕子宫剖宫产;产后出血

DOI：

10.14163/j.cnki.1 l-5547/r.2020.19.062

疤痕子宫再次行手术分娩时产后出血的发生率明显高于初次剖宫产。随着剖官产比例的增加和二胎政策的开放，越来越多的疤痕子宫需再次行剖宫产术，应予以高度重视和积极应对。产后出血最常见的原因为子宫收缩乏力，欣母沛做为一种新型的强有力的促宫缩药物，确实可有效减少产后出血，但也有相应的副作用，常合并心率增快、血压骤升、胸闷、血氧降低、严重呕吐等不良反应，增加产妇的不适感和术中麻醉管理难度，而且价格较为昂贵。如何实现经济舒适且又能减少产后出血是临床上有待解决的问题。以往有学者证实，地塞米松可加强缩宫素促进子宫收缩的作用[1]，但尚未有研究观察这一用法在疤痕子宫再次行剖官产术中的作用，且未比较不同时间点使用地塞米松对卡贝缩宫素的作用程度。本研究为完善以上两点内容，做此研究，现将结果汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2018年1月-2019年8月本院产科收治的180例孕足月择期行剖宫产的产妇，根据给药时间和药物不同分为P组、L组和C组，每组60例。三组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①年龄21-38岁;②体重50-80 kg;③单胎妊娠孕周为37-42周;④均为拟行二次剖宫产术的经产妇;⑤无妊娠合并症及巨大胎等影响子宫收缩力的高危因素，无内外科合并症。

1.2方法产妇常规禁食禁饮8-10h，所有产妇入室后经鼻导管吸氧（3 L/min），监测心电图（ECG），SP02，无创血压（NIBP）;开放静脉通道，6%羟乙基淀粉氯化钠注射液20 ml/（kg.h），总量均为500 ml。P组在术前30 min给予地塞米松，输液前先给予地塞米松10 mg， i.v.（用生理盐水稀释至10 ml），余同其他两组。在左侧卧位下行腰一硬联合麻醉，于L3-4进针，予0.5%罗呱卡因15 mg（l%罗哌卡因1.5 ml+脑脊液1.5 ml稀释而成）以10 s/ml速度注入蛛网膜下腔，平臥后予左侧卧位30°，麻醉平面控制在T4-T6，血压控制在100-140/50-90mm Hg（lmm Hg=0.133 kPa），血压下降15%时静脉推注麻黄碱5-10 mg;均由参与本实验的两组产科医生施行子宫下段剖宫产术，出胎时间均控制在8 min内，断脐后立即予卡贝缩宫素20U+林格液500 ml混合液以20 ml/（kg.h）速度持续静脉滴注。L组胎儿取出断脐后即刻地塞米松10 mg.iv（用生理盐水稀释至10 ml）。C组胎儿取出断脐后即刻给予生理盐水，给予O.9%生理盐水10 ml，I.V.。胎儿取出后10 min内由手术医生判断宫缩情况，若宫缩尚可，出血在200 ml以内的产妇无需追加欣母沛。若宫缩较差，出血>200 ml.则肌内注射欣母沛0.25 mg，经以上处理后官缩依然欠佳，15 min后再次追加欣母沛0.25 mg，术毕卡孕栓1 mg经阴道给药，24 h内宫缩依然欠佳且出血>500 ml者，继续肌内注射欣母沛0.25 mg。

1.3观察指标及判定标准 比较三组产妇追加欣母沛的用量、术中出血量、2-24 h内出血量、24 h总出血量以及不良反应发生情况。不良反应发生情况：术中常规监测患者ECG、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、SPO2，观察并记录三组产妇术中出现低SPO！（SP02<940%）、心动过速及血压升高超过基础值20%、胸闷及呕吐等不良反应的发生情况。根据容积法与称重法估计术中、产后出血量[2]：①容积法：用积血盘及吸引器收集术中出血，然后导入量筒进行测量;②将术中、术后24 h所用的敷料、消毒单、产垫等分别称重，按血液1.05 g=l ml计算出血量，出血量=[浸血后纱布重量一纱布干重] /1.05。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x+s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1三组追加欣母沛的用量情况比较P、L组追加欣母沛的用量与C组比较有所降低，P组追加欣母沛的用量少于L组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2三组产妇术中出血量、术后2-24 h内出血量及术后24 h总出血量比较P组产妇的术中出血量、术后2-24 h出血量、术后24 h总出血量和L组产妇的术中出血量、术后2-24 h出血量及术后24 h总出血量均低于C组，且P组产妇少于L组。差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3三组不良反应发生率比较P组和L组心动过速、血压升高、胸闷、低SPO2、呕吐发生率均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;P组和L组心动过速、血压升高、胸闷、低SPO，、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

产妇出现宫缩乏力是疤痕子宫再次剖宫产后出血的最常见原因，因子宫疤痕的形成降低了子宫肌纤维的弹性，使宫缩受到影响，造成易出现官缩乏力性产后出血。临床上最常用的处理方法是采用静脉滴注或（和）宫体注射缩官素以加强宫缩促进止血，但由于该药半衰期短，同时子宫催产素受体非常有限，反复多量使用其效果因缩宫素受体饱和而受影响，且可引起低血压和因抗利尿作用而导致水中毒[3]，因此，在治疗产后子宫收缩乏力时，要严格掌握缩宫素的用量。当单一使用缩宫素止血效果欠佳时，应考虑合用其它药物促进子宫收缩以减少产后出血。

研究证明，地塞米松可安全用于怀孕中晚期，有利于降低早产儿出生后的发病率和死亡率，并改善其婴幼儿时期的健康程度[4];可预防足月择期剖宫产后新生儿的呼吸道并发症发生[5];对减轻术后呕吐和疼痛都具有一定效果[6];另外，此药可增强其它药物的敏感性，如：增强血管活性药的敏感性。因此本实验采用地塞米松联合缩宫素，观察其是否能增强缩宫素促进子宫收缩的作用以达到减少产后出血的目的，结果显示：术前或胎儿取出断脐即刻使用地塞米松均可加强缩宫素促进宫缩的作用，明显减少欣母沛用量及产妇出血量，尤其是术前给药组效果更为显著，考虑与地塞米松的起效时间有关，出胎后才给予地塞米松，起效时间不够，不能发挥最佳的联合作用降低术中出血量，但可有效减少术后2-24 h出血量，降低24 h总出血量，其作用机制考虑为[7.8]：①增强了缩宫素对平滑肌的收缩作用，保持血管的张力，增加钙离子的活性，促进钙离子向肌细胞内流动，内质网和肌浆网中的细胞内钙释放，使血管平滑肌收缩，解除子宫平滑肌的抑制状态而辅助缩宫素减少产后出血;②地塞米松作为糖皮质激素，抑制一氧化氮（NO）合成酶的诱导，从而使NO合成减少，其抑制子宫收缩作用被解除，从而使子宫收缩加强;③地塞米松可以通过抑制垂体和肾上腺的作用，引起子宫收缩;④可能与增加缩宫素的敏感性有关。

与单纯缩宫素组相比，两个用药组的不良反应发生率明显降低，主要与减少欣母沛的追加密切相关，地塞米松辅助缩宫素加强了宫缩，减少产后出血，欣母沛的追加因此而减少，所以血压骤升、心率增快、SPO，下降、胸闷、呕吐等与欣母沛副作用相关的不良反应明显减少;而另一方面，对于没有使用欣母沛的产妇，地塞米松因其保持血管张力的作用，可对抗缩宫素所致的血压下降的现象，血压则较为平稳;不会出现聚升或聚降的情况;再加上地塞米松本身的止呕作用，使得给药组患者舒适度和满意度更高，术中麻醉管理更为平稳。因此，剖宫产术中联合使用地塞米松除了加强疤痕子宫收缩、减少产后出血，减少欣母沛用量和医疗费用以外，还可有效维持生命体征平稳，显著减少产妇术中不良反应，使得术中管理更为安全舒适。但欣母沛做为目前最强效的促宫缩药物，虽然有相应的副作用，但维持时间毕竟不长，对于合并极高危因素或出现宫缩持续乏力的的产妇，依然要优先考虑使用，应作为其他措施处理无效的首选补救措施。

综上所述，术前或胎儿取出断脐即刻使用地塞米松均可辅助卡贝缩宫素促进子宫收缩，减少产后出血，降低产妇术中不良反应发生率，有助于进行平稳舒适的术中管理，尤其是在术前30 min预先给予地塞米松效果更为显著。

参考文献

[1]李辉霞.地塞米松及葡萄糖酸钙联合缩官素对剖宫产产后出血及药物不良反应的改善作用中国妇幼保健，2018. 33（21）：4891-4893

[2]潘明明.缩官素的种类、性质及产时的应用方法实用妇产科杂志，2003. 19（5）：262-263

[3]丰有吉妇产科学.北京：人民卫生出版社，2011：212

[4]Crowther CA. Ashwood P， Andersen CC，et al. Matemal intramusculardexamethasone versus hetamethasone before preterm hirth（ASTEROID）：a multicentre. double-blind. randomised controlled trial.Lancet Child Adolesc Health. 2019. （3）：769-780.

[5]Sotiriadis A， Makrydimas G， Papatheodorou S， et al. Corticosteroidsfor preventing neonatal respiratory morhiditv after elective caesareansection at term. Corhrane Database Svst Rev. 2018（8）：CD006614.

[6]Haider MS. Nighat B，Ditta AA. et al.Effect of Dexamethasone

Versus Placebo for Improved Recoveny in Patients undergoingAnaesthetic Interventions for General Surgical Procedures.J AvuhMed Coll Abbottahad. 2019（31）：422-426.

[7]關哲.地塞米松辅助缩宫素预防产后JL血的临床观察.中国医药导报，2009. 6（6）：39-40.

[8]陈跃先.高危妊娠剖宫产术前使用地塞米松及钙剂的临床观察.中国妇幼保健，2009. 24（4）：469-470.

[收稿日期：2020-02-12]

作者单位：528403中山市博爱医院麻醉科