腓动脉远端蒂穿支皮瓣在小儿足跟皮肤软组织缺损中的应用

王成 杨军

【摘要】目的探讨腓动脉远端蒂穿支皮瓣治疗小儿足跟皮肤软组织缺损的临床效果。方法选取15例小儿足跟皮肤软组织缺损患儿作为研究对象，所有患儿均采用腓动脉远端蒂穿支皮瓣进行治疗。观察患儿皮瓣成活情况、静脉回流情况及治疗效果。结果术后15例患儿皮瓣均成活，其中2例因术后肿胀出现静脉回流障碍，经放血治疗l周后循环建立，症状改善。结论采用腓动脉远端蒂穿支皮瓣治疗小儿足跟皮肤软组织缺损效果良好，可有效提高皮瓣成活情况。

【关键词】腓动脉远端蒂穿支皮瓣;足跟皮肤软组织缺损;皮瓣移植修复

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.042

随着现代交通运输业和工农业发展，足跟部外伤的发病率正逐年增加，在疾病治疗过程中，以软组织缺损的修复尤为重要，处理最为棘手，应用皮瓣移植修复仍是目前重要的治疗手段。小儿是发病人群中的一类特殊群体，对小儿足跟皮肤软组织缺损修复更应引起临床医师重视。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2018年9月-2019年7月收治的15例小儿足跟皮肤软组织缺损患儿，其中男8例，女7例;年龄4-8岁，平均年龄6.2岁;左侧足跟缺损5例，右侧足跟缺损10例;致伤原因：车祸伤引起足跟皮肤挫擦坏死9例，乘坐白行车时被车轮绞伤缺损6例;缺损面积4.5cm×3.5cm-5.0Cm×6.0cm。创面均合并不同程度的骨肌腱外露。

1.2治疗方法所有患儿均采用腓动脉远端蒂穿支皮瓣进行治疗。患儿取侧卧位，抬高患肢3-5mm后手术人员用手握住患儿的小腿和大腿稍许驱血，使穿支血管内可以残留部分血液，便于穿支血管的辨认，避免使用橡皮带进行驱血，在大腿气囊止血带控制下手术。手术开始时先从创面近端沿皮瓣设计划线。术中见左跟骨外侧可见创面（见图1），在创面周围扩创，切除感染肉芽组织，双氧水、生理盐水、稀碘反复冲洗创面，扩创后形成新鲜创面，以术前穿支定位标志为中心，在穿支点后侧切开皮肤、皮下组织直至深筋膜下间隙，用缝合线将皮肤、皮下组织、深筋膜缝合固定数针，使其成为整体，深筋膜下锐性分离，从深筋膜下使皮瓣向前掀起，切取皮瓣的“外科间隙”是深筋膜下平面。显微镜下探查穿支满意后切开皮瓣后侧，按创面面积周边扩大lcm为设计皮瓣切取面积，向前侧掀开，在比目鱼肌和腓骨长短肌间隙间可见另一穿支，和旋转点穿支形成血管链式吻合，整个血管链式吻合发育良好，再在皮瓣前侧切开，向后侧会师，血管夹夹闭另一穿支，观察皮瓣血运良好给予结扎，深筋膜下掀起皮瓣（见图2），远端蒂旋转修复跟骨创面（见图3），创面内留

1.3观察指标观察患儿皮瓣成活情况、静脉回流情况及治疗效果。

2结果

术后15例患儿皮瓣均成活，其中2例因术后肿胀出现静脉回流障碍，经放血治疗l周后循环建立，症状改善。

3讨论

上世纪50年代以前源于对皮瓣血供研究不够深入，带蒂转移的随意皮瓣是临床应用的主流。带有源血供的皮瓣转移和转位是创面修复技术的一次质的突破。上世纪50-60年代，伴随皮瓣源血供理论研究的深入，轴型皮瓣和肌瓣应用于临床。70年代随着微小血管吻合技术的飞跃，游离皮瓣开始应用于临床，吻合血管的骨皮瓣和肌皮瓣移植也得到进一步发展。进入80年代后，皮瓣血供理论研究更是硕果累累，理论研究的开展和临床技术的应用齐头并进，相继出现形式多样的皮瓣。随着对皮瓣穿支血管的解剖学理论研究的深入，王增涛等[1]、丁白海等[2]发现，各血管穿支穿出后发出各级分枝，其中相邻两个穿支顺着血管主干的上行支和下行支相互吻合，形成与主干血管平行的血管链式吻合。在保持血管链式吻合完整的情况下可以穿支血管为蒂实现皮瓣的远处转移，修复远距离的缺损创面，而不损伤主干血管，实现皮瓣的随意化、自由化、微型化，这种血管走行方式在四肢远端尤为多见，其次是躯干。阚利民等[3]、王增涛等[4]、王培吉等[5]以指蹼动脉为远端蒂转位修复手指中、远节缺损创面。腓动脉远端蒂皮瓣的独特优势如下[6]：①皮瓣的血供基础是各穿支间形成的血管链式吻合，切取时无需显露穿支根部，不损伤主干动脉;②最大程度减少供区损伤，使皮瓣切取微创化;③设计更加灵活，使皮瓣转移自由化。但腓动脉远端蒂皮瓣与轴型皮瓣相比仍有以下缺点[7]：①皮瓣得以成活的本质是各穿支间形成的血管链式吻合，因血管链式吻合细小，该皮瓣比较适合转移，不适合游离移植;②如果遇到皮支血管链式吻合发育不完善的情况会引起皮瓣切取后血运障碍;③若皮支血管链式吻合较长，蒂部血管压力不够，常使皮瓣血流灌注不足，皮瓣转为后缝合张力稍大，会引起皮瓣边缘坏死。皮支血管链式吻合由各穿支发出的上行支和下行支相互吻合而成，此时每个穿支和其所供应的组织属于生理性皮瓣，但在实现皮瓣转移时常仅保留离创面较近的唯一穿支，其他各穿支在蒂部予以结扎，此时血流仅靠蒂部唯一穿支逆流供血维持皮瓣血运，这种代偿供血的基础是各穿支间上行支、下行支之间的完整吻合和结扎穿支时尽可能靠近穿支分叉底部保证上行支、下行支血流的完整性。这种血液供应形式不能仅考虑其解剖学结构，在临床上更大程度上应考虑生理和病理状况的影响，如支配血管的神经反应，术后血管的扩张和痉挛，与穿支相连的主干动脉的血压、休克等，这些都可以影响血流灌注的距离和范围。所以腓动脉穿支远端蒂皮瓣究竟能安全的供应和灌注多大范围的皮瓣，由于影响因素较多，仍难以给出一个明确的答案，这仍是需要进一步研究的重要课题。

皮瓣设计中的“点、线、面”，“点”是指营养皮瓣的血管进入皮肤的部位，是皮瓣设计的轴心点。手术过程中如果损伤，直接关系到整个皮瓣的成活与坏死。对腓动脉穿支远端蒂皮瓣而言，其关键点是各穿支穿出的位置，在临床上术前需要用超声多普勒仔细反复听血管音，并做出标记。“线”是指主要血管在皮瓣内行走的投影线，是皮瓣设计的轴心线。在手术过程中，只有很好的保护“点”和“线”，整个皮瓣才能有很好的血液供应。在游离时，轴线血管要有筋膜保护，对整个皮瓣成活非常重要。对腓动脉穿支远端蒂皮瓣而言，其轴心线是各穿支的关键点的连线。此设计轴心并不一定是主干血管的投影线。“面”是指皮瓣设计和切取过程中关键平面，即皮瓣剥离过程中的水平面（解剖层次），根据受区情况所设计应切取皮瓣的面积及所能供应的皮肤的最大面积[8]。

综上所述，采用腓动脉远端蒂穿支皮瓣治疗小儿足跟皮肤软组织缺损效果良好，可有效提高皮瓣成活情况。

参考文献

[1]上增涛，上一兵，丁白海.显微外科临床解剖学图谱.济南：山东科技出版社.2014：168-175.

[2]丁白海，上增濤，钟世镇皮瓣解剖学研究的三个阶段中华显微外科杂志，2010. 33（3）：180-181.

[3]阚利民，陈超，张会文，等指同有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣修复同指皮肤缺损中华整形外科杂志，2010（2）：110-112

[4]王增涛，朱磊，许庆家，等手指侧方皮支皮瓣修复指端创面中华显微外科杂志，2009，32（4）：293-294

[5]王培吉，董启榕，江波，等第2、3掌背动脉皮支筋膜皮瓣修复手指中远节软组织缺损中华显微外科杂志，201 1，34（6）：447-449

[6]许庆家，朱磊，林尊文，等游离腓动脉穿支皮瓣在四肢软组织缺损修复中的应用.中华显微外科杂志，2014. 37（4）：413-414

[7]谢水安，王生钰，杨隆，等腓动脉穿支皮瓣逆行修复足跟部皮肤软组织缺损20例.实用手外科杂志，2016，30（2）：206-207.

[8]李海，张程，邓呈亮，等.腓动脉中低位穿支皮瓣带蒂转移修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果.中华烧伤杂志，2017，33（10）：607-610

[收稿日期：2019-12-27]

作者单位：519100遵义医科大学第五附属（珠海）医院整形烧伤手外科

通讯作者：王成