脑卒中患者肠内营养不耐受的研究进展

周乾晓，冯 灵，汪 锐，徐丽莎，何凤鸣，刘 勤，王纯琪

(四川大学华西医院神经内科/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

脑卒中患者由于病情危重，常伴随着吞咽功能障碍，肠内营养成为其营养支持的首要路径。肠内喂养不耐受是其治疗中常见的临床问题。患者接受肠内营养治疗后表现出如呕吐、腹胀、腹泻等多种消化道相关临床症状，给予紧急治疗后，等待12小时，重新行肠内营养治疗，仅喂养一半剂量，如症状无好转，则被视为肠内营养不耐受，发生率高达30.5%～63.4%。相关文献[1]报道，危重症患者喂养不耐受发生率高达35%～75%，约有38%的患者持续不耐受，临床表现为腹痛、腹胀、反流、大小便失禁等症状，易造成患者营养摄取不足，住院时间延长，严重者造成预后不良，病死率升高。因此医护人员在针对脑卒中患者肠内营养的实施与监护过程中，认真落实肠内营养治疗标准操作程序，降低患者喂养不耐受的发生比例。本文对肠内营养喂养不耐受的影响因素、评估方式及预防对策进行综述，为医护人员对重症脑卒中患者制定科学有效的肠内营养实施方案提供参考。

1 脑卒中患者喂养不耐受的临床表现

与一般患者相比，脑卒中患者喂养不耐受发生时间大大提前[2]。脑卒中患者由于意识障碍和脑损伤，应激性胃肠炎发生概率显著增加。喂养不耐受最早可发生于肠内营养开始后24 h内，大部分发生于肠内营养48 h内。腹泻和反流是脑卒中患者发生喂养不耐受时最为常见的临床表现。腹泻概率的上升可能与卒中患者年龄增加，同时合并高血压、糖尿病等多种基础疾病，造成患者肠道菌群紊乱，部分伴随伪膜性结肠炎有一定联系。脑卒中后由于昏迷或吞咽障碍可造成食管括约肌松弛、胃排空减慢，患者临床出现不同程度的反流现象。

2 脑卒中患者肠内营养不耐受的影响因素

2.1 年龄因素脑卒中多发中老年人。相关文献[3]报道，65岁以上老年患者肠内营养期间喂养不耐受发生风险增加15.2%～30.7%。随着年龄的增长，患者体质量下降，基础代谢缓慢，胃肠道平滑肌蠕动减缓，胃泌素等胃肠激素的合成及分泌水平降低，胃肠道消化能力及自身屏障功能减弱，喂养不耐受发生率增加。王富艳等[4]采用线列图对118例重症患者肠内营养不耐受的相关因素进行分析发现，年龄大于70岁是喂养不耐受发生的独立危险因素。

2.2 疾病因素原发疾病及其严重程度对患者消化系统功能有显著影响。重症患者营养调查结果表明，脑血管疾病收入脑卒中单元的患者喂养不耐受发生率高达43.7%[5]。患者颅脑损伤后，受创伤应激与中枢被抑制，导致肠道表现出动力不足与吸收功能障碍。颅脑损伤越严重，体内儿茶酚胺分泌水平越高，会导致肠道小血管收缩，易引发肠道黏膜缺血，影响吸收功能。颅脑损伤初期的迷走神经兴奋还能造成脑卒中患者胃部痉挛，严重者甚至出现剧烈呕吐，随着疾病的进展后期出现的迷走神经抑制从而导致胃排空延迟、胃潴留加重等现象，增加喂养不耐受的发生概率[6]。脑卒中患者因脑组织局部血流不畅，存在不同程度的颅脑损伤，此时机体处于高代谢反应导致的负氮平衡状态，伴随着分解代谢的增加和血糖的升高[7]。 短暂的血糖升高可降低胃窦动力，造成十二指肠收缩失调，从而引起胃排空延迟[8]。

2.3 机械通气导致腹内压增大病情危重的脑卒中患者呼吸循环系统衰竭，需要使用机械通气治疗。机械通气为正压通气，在呼吸末正压的作用下，脑卒中患者胸腔压力增加，进而导致腹内压升高。当腹内压升高时，肠系膜血流灌注减少，肠系膜静脉由于管壁较薄，易受到压迫而导致血流供应减少，造成肠道水肿，胃排空延迟和肠道功能降低[9]。而胃肠道功能的紊乱可进一步加剧腹内压的升高，二者相互作用，形成恶性循环，促进喂养不耐受发生的同时加重患者病情。相关研究[10]表明，机械通气治疗时患者存在发生胃肠蠕动障碍，导致胃排空延迟和耐受性下降，喂养不耐受发生的概率可达80%～85%。

2.4 特殊药物的影响重症脑卒中患者治疗过程中使用的特殊药物(镇静、镇痛、抗生素与糖皮质激素类药物等)会对胃肠道产生不良影响，对喂养不耐受的发生有促进作用。丙泊酚与阿片类药物具有良好的镇痛、镇静效果，但其副作用可造成胃排空延迟和增加胆道压力，加速肠扭转。有文献显示[11]，随着丙泊酚与阿片类药物使用剂量与重症患者的胃肠动力障碍发生比例呈正相关。此外，血管活性药物亦能干扰胃肠道血流情况，扰乱胃肠运动，造成消化系统紊乱的发生[12]。Martinez等[13]研究表明，大剂量抗生素的使用可对正常的肠道微生态系统造成破坏，对喂养不耐受 的发生有促进作用。糖皮质激素可以帮助脑卒中患者纠正脑水肿的发生，但由于其具有抑制蛋白质合成的作用，可减少胃蛋白的分泌，降低胃黏膜的修复能力，增加营养不耐受的发生风险。因此，医护人员在使用此类药物时，应重点关注脑卒中患者的胃肠道状况，预防及尽早识别喂养不耐受的发生。

2.5 营养液的影响因素营养液的主要成分为糖类、蛋白质、肽类、脂肪、微量元素及膳食纤维等。根据患者病情、营养基础及身体状态，其营养物质的比例和成分会有一定的变化。肠内营养制剂配方的能量密度范围一般为0.5～2.0 kcal/ml，脑卒中患者由于机体处于高代谢状态，临床使用营养液能量密度一般在1.5～2.0 kcal/ml。营养液配方的差异性可直接影响患者的耐受性。短肽型肠内营养剂也会增加患者腹泻的发生风险。富含膳食纤维的营养剂可降低粪便含水量，减少腹泻的发生，还能调理肠道微生态环境，抑制病原菌的繁殖。吴雷等的研究显示，肠内营养患者每日营养液增加80 ml，腹泻的发生风险提升0.5倍[14]。养液输注速度过快是引起腹泻的主要原因。一般患者每天给予2000 ml即可满足机体对营养的需求。高代谢患者(烧伤，多发性创伤)每天可用到4000 ml以适应机体对能量需求的增加。对初次胃肠道喂养的患者，初始剂量从1000 ml开始，在2～3天逐渐增加至需要量。

2.6 临床喂养方法肠内营养风险筛查，喂养时机、营养支持途径、营养液配方、肠内营养输注方式对喂养不耐受的发生概率有影响。

2.6.1肠内营养风险筛查 对脑卒中患者应用NRS2002进行营养风险筛查(2～3级证据，B级推荐)

2.6.2肠内喂养时机 由中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组制定的“神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)”建议，急性卒中患者发病后7天内尽早开始肠内喂养(A级推荐)，营养支持的时机选择是决定患者营养状况的重要因素，欧洲肠内营养学会指出，针对肠道功能正常且血流动力学稳定的患者，为降低肠内营养不耐受的发生概率，其初始喂养时间应在发生吞咽障碍后24 h内行肠内营养[14]。

2.6.3营养支持途径 鼻肠管可有效提高肠内营养效率，增加患者血清蛋白浓度，减少胃肠并发症的同时提高耐受性，因此对于营养摄取不足或持续胃潴留患者推荐使用鼻肠管。国外研究指出鼻肠管能有效减少呕吐发生率[15]，但因鼻肠管操作不便，我国临床进行肠内营养时首选鼻胃管。

2.6.4营养液的配方 营养液成分、喂养速度及总量影响肠内营养不耐受的发生。研究[15，16]显示，短肽型营养液造成患者腹泻的发生率增加，而中链脂肪酸、短肽型和整蛋白型混合制剂则可提高患者对肠内营养的耐受性，胃肠功能正常患者首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推荐)，对病情复杂者，根据主要临床问题进行营养配方选择与搭配。

2.6.5营养液输注方式 肠内营养喂养剂量应遵循由少到多、由稀到浓逐步过渡的原则，逐步提高胃肠道的耐受力，并帮助患者保持躯干体位在30～45°，减少误吸风险。但也有学者[17]认为，体位变化对于实施肠内营养患者的反流、呕吐的发生差异无统计学意义。因此喂养体位是否影响喂养不耐受的发生仍需大样本的相关研究证实。

3 喂养不耐受的评估方法

3.1 胃残余量过去胃残余量曾作为喂养不耐受的预测指标广泛应用于临床实践中，其方法为超声监测胃残余量法，患者取半坐位，使用超声探头监测胃窦运动状态。其测量结果排除体位、鼻胃管等因素的影响，与生理真实值更为接近，作为床旁动态监测手段，具有准确性高和延续性好等优点。曹岚等[18]研究显示，结合床旁超声检测与胃残余量检查能科学综合性指导重症患者肠内营养方案，缩短达到目标喂养量时间，满足患者营养需求，值得临床推广应用。但近年来的研究[19]显示，胃残余量的监测结果受患者体位、注射器型号、测量方法和胃管直径等因素的影响较大。监测结果的谬误有可能造成肠内营养的延迟，导致患者的营养摄入不足，影响患者恢复及预后。因此，寻找预测喂养不耐受发生的科学客观的评估方法将成为临床研究的重点。

3.2 胃肠道检测法胃肠道症状监测法常采用放射学检查、胃肠镜、超声检查等方法，简单易行，但对于入住重症监护室的脑卒中患者缺点也十分明显。脑卒中患者由于颅脑损伤初期基本处于昏迷状态，部分危重症患者由于呼吸衰竭使用机械通气设备，无法沟通。喂养不耐受发生的早期患者可能出现恶心及腹部不适等临床症状，但由于缺乏交流患者的主观感受无法被医护人员观察到。而当脑卒中患者出现明显胃肠道反应时，表明患者已经发生了喂养不耐受，表明其作为预测指标时，具有一定的滞后特性。临床上观察患者的胃肠道症状指标不易辨别，主要易受患者疾病、药物等多种因素干扰。因此，胃肠道监测法的灵敏度和特异度在临床应用中受到质疑，需结合其他方法共同监测。

3.3 腹内压腹内压指腹腔内压力，作为预测喂养不耐受发生的临床指标，正常腹内压为零或接近零，具有测量结果准确客观且无创等优点。程伟鹤等[20]研究显示，当腹内压基线高于9 mmHg时，应警惕机械通气患者喂养不耐受的发生。Reintam等[21]对398例重症患者进行腹内压监测，结果显示约38%的患者腹内压高于正常水平，约93%的重症患者伴随有胃肠道不良反应。Bejarano等[22]研究证实，腹内压的基线水平可作为预测喂养不耐受发生的临床指标。以上研究表明，当患者腹内压增加时，其喂养不耐受发生风险随之升高，腹内压作为喂养不耐受的预测指标具有临床应用价值，但国内外学者关于腹内压临界值的判定存在一定的争议，需要大样本量的数据支持。

3.4 肠内营养评估表的使用肠内营养评估表包括腹痛腹胀、恶心呕吐与腹泻三个项目，依据有无胃肠道症状、每日排便次数及腹内压监测结果，结合胃残余量等指标制定脑卒中患者肠内营养评估表，综合评定患者喂养不耐受发生的可能。

4 脑卒中肠内营养干预

4.1 脑卒中吞咽障碍患者营养管喂

4.1.1持续性肠内营养 朱成楼等[23]对72例创伤性颅脑损伤患者实施早期持续小剂量肠内营养，结果显示，颅脑损伤早期给予小剂量的持续性肠内营养可有效改善患者预后，减少并发症的发生，提示脑损伤患者早期实施持续性肠内营养具有可行性。卒中患者早期由于中枢神经损伤从而造成胃肠道抑制和免疫功能下降，早期持续的肠内营养在满足患者的营养需求的基础上可刺激肝脏及肠内血流增加，改善肠黏膜酸中毒及缺血-再灌注损伤，避免肠源性感染。

4.1.2间断性肠内营养 马晨等[24]通过对脑卒中患者持续性和间断性肠内营养的研究显示，间断喂养患者肺部感染率降低，但两组消化系统并发症发生率无显著差异，提示间断肠内喂养可改善脑卒中患者营养状况，防止感染的发生。间断肠内营养喂养方式具有安全性和合理性已在临床实践中得到肯定。正常空腹状态下胃容积约50 ml，进食后可扩张至1.5 L左右，进食数分钟后胃开始节律性的运动即胃排空，摄入普通食物后胃排空时间约为5 h，肠内营养液排空速度更快。臧丽丽等[25]对103例脑卒中吞咽障碍患者随机对照研究发现，间断肠内营养组患者能量达标率显著高于持续输注组。有研究[26]报道，当患者胃内残余量低于500 ml时，反流误吸无发生风险更低。因此，500 ml左右营养液间断喂养方式既安全，也能满足患者营养需求。

4.2 脑卒中患者临床护理喂养

4.2.1营养液输注速度及浓度规范 合理的喂养操作对预防喂养不耐受的发生具有关键作用。输注浓度应遵循从低到高，容量从少到多，管饲喂养速度应从慢到快，即首日肠内营养输注20～50 ml/h，次日起逐渐增至80～100 ml/h，12～24小时输注完毕，有条件情况下，使用营养输注泵控制输注速度，预防反流及误吸的发生。

4.2.2卫生及日常监测 营养液管道每日更换，确保管道处于无菌状态，管饲期间注意保持患者口腔卫生，每日行口腔护理1～2次，根据您患者口腔清洁度选择口腔护理次数。鼻胃管和鼻肠管置管者分别采用适宜的滴注方式。研究表明，危重患者采用营养泵控制输注速度能有效降低呕吐发生风险，还能防止营养液污染，减少护理人员工作负担[27]。此外，应对脑卒中患者日常情况进行严密监测，加强护理人员营养不耐受相关知识的培训，规范日常操作流程，为患者提供更加优质的护理服务。

4.3 营养不耐受早期筛查观察脑卒中患者的病情情况，建立个人档案，记录患者的并发症与大小便失禁情况，给予肠内营养的脑卒中患者建立营养不耐受早期筛查记录表，准确记录患者的日常情况及临床表现，对患者的营养情况进行每日评估[28]。每日记录出入量，监测血压、脉搏、血常规及凝血酶原时间。肠内营养初始阶段，每2天检测1次血糖、电解质及尿素氮，随着病情的好转，可改为每周检测1次[29]。

脑卒中患者早期肠内营养喂养不耐受发生风险高，易造成患者病情恶化和住院时间延长。脑卒中患者年龄偏大，病因复杂，药物使用及机械插管等因素均会增加肠内营养不耐受的发生风险，因此患者肠内营养不耐受的预防与治疗仍面临巨大挑战。选择科学合理的喂养方式，强化临床护理喂养规范，运用有效手段预测加强对喂养不耐受的评估，根据患者及疾病情况及营养状况，选择合适的营养液，预防营养不耐受的发生，提高患者生活质量及预后状况。