消化科对新型冠状病毒感染防控管理的建议

刘韬韬 沈锡中

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例[1]。2020年1月30日，WHO宣布中国COVID-19疫情构成国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。随着对疾病认知的深入，以及诊治经验的积累，国家卫生健康委员会组织相关专家，对诊疗方案进行多次修订，已发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[2]以指导COVID-19的防控和救治。疫情面前，所有医务人员应众志成城，坚守一线岗位；消化科医师在临床工作中需加强自我防护，注意早期甄别疑似病例，做好患者的宣传教育，坚决打赢这场疫情防控阻击战。根据已报道的病例特点和相关文献内容，重点结合消化科临床诊疗实际，现提出COVID-19疫情期间消化科医患防控管理的建议。

1 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的消化系统表现

腹泻、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状是人体感染冠状病毒后的常见表现[3-4]。报道[5]显示，30%的中东呼吸综合征(MERS)患者出现腹泻。在此次疫情早期的病例报道中，2%～3%的患者出现腹泻，1%的患者出现恶心、呕吐[6-8]。2020年2月7日《美国医学会杂志》(JAMA)发表了武汉大学中南医院的一项回顾性研究[4]，该研究纳入的138例COVID-19患者中55例出现厌食，14例出现腹泻、恶心症状，3例伴有腹痛。进一步分析相关病例发现，这些患者基本上都有可追溯的流行病学接触史，更重要的是，患者的消化道症状并非孤立存在，可同时或在短期内先后出现，并伴有发热、干咳、乏力、肌痛、胸闷、气促等1个或多个症状。由于腹泻和恶心等消化道症状可早于发热、呼吸困难等症状1～2 d出现[4]，因此，在疫情期间，接诊医师需警惕以腹泻、恶心等消化道症状为主要表现的患者；建议仔细询问患者相关的流行病学史[2]，即在14 d内有无：①湖北省等重点地区或其他有确诊病例社区的旅行或居住史；②与来自湖北省等重点地区或有确诊病例社区的发热或有呼吸道症状患者的接触史；③与疑似或确诊COVID-19病例的接触史；④聚集性疫情接触史。对有流行病学接触史，且存在发热、呼吸道症状合并腹泻、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状的就诊患者，建议按本医疗机构的发热门诊就诊流程处理，筛查疑似患者。

2019-nCoV感染患者的腹泻多为自限性，可使用蒙脱石散等对症处理；对于危重症患者，可使用肠道微生态调节剂，维持肠道菌群的平衡，预防因肠道细菌易位所致的继发感染[2]。

2 谨慎应对2019-nCoV的粪-口途径传播

目前认为，经呼吸道飞沫和接触传播是2019-nCoV的主要传播途径，气溶胶和消化道传播途径尚待明确[2]。在美国收治的第1例COVID-19患者粪便中检测到2019-nCoV核酸[9]；随后，深圳的研究人员在2例腹泻的COVID-19患者粪便中也检测到病毒核酸，初始症状出现9～10 d后再次检测粪便，未检测到病毒核酸[7]。粪便中检测到病毒核酸，是否就表明存在粪-口途径传播呢？在MERS和严重急性呼吸综合征(SARS)患者粪便中均检测到相关冠状病毒的核酸，但并无这两种病原经粪-口途径传播的确凿证据[3，10]。因此，目前也不能证明2019-nCoV可经粪-口途径传播。在日常生活中，可通过勤洗手、盖好马桶盖再冲水等良好的卫生习惯来降低传播风险。

3 慢性消化系统疾病患者的防控管理

患有慢性消化系统疾病的患者(如炎症性肠病、自身免疫性肝炎和肝硬化等)，受其疾病或治疗药物(如免疫抑制剂)的影响，是多种病毒(包括2019-nCoV)的易感人群。疫情期间，患者应加强自我饮食和生活管理，居家休息，规律作息，尽量避免外出，勤洗手，定期开窗通风，同时注意加强营养，根据病情按时服药。如确需返回医院随访，可事先通过网络或电话咨询了解拟就诊医疗机构情况，做好预约准备。就诊时需全程佩戴口罩，做好个人防护，尽量避免搭乘公共交通工具。就诊时接诊医师应详细询问病情，患者不可隐瞒可疑的流行病学接触史；若病情稳定，医师可适当延长处方时间，减少患者就诊频率。

正在使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗的消化系统疾病患者(如炎症性肠病、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎等)，由于其免疫力低下，医师需要高度警惕其感染风险。患者需密切关注自身的症状，注意监测体温；尽可能地利用微信、医院官方网络等咨询平台与医师联系，在医师指导下进行病情监测和药物剂量的调整。对于炎症性肠病活动期的患者，不建议自行加用免疫抑制剂或增加免疫抑制剂使用剂量；对于使用生物制剂(如英夫利西单克隆抗体)的患者，尽量遵循原治疗方案并按时使用药物，若因疫情影响无法如期用药的患者，可考虑使用沙利度胺或全肠内营养过渡[11]。

处于肝硬化失代偿期的患者，饮食宜以清淡软食为主，按时服药，肝炎后肝硬化患者尤其不得随意停用抗肝炎病毒药物。患者若有呕血、黑便、腹痛或行为异常等并发症发生，应立即送院就诊，不可因存在感染风险而延误救治。

4 消化科门诊的防控管理

2019-nCoV具有较强的传染性，如防护措施不到位，一线医护人员感染的风险较高[4]。门诊建议采用预约制，分时段诊疗，减少患者聚集，避免交叉感染。诊室在有人的情况下须保持通风，每日门诊开始前和结束后，对诊室进行消毒。消化科医师出诊时应做好自身防护，穿白大衣、戴好防护帽和医用外科口罩，并严格执行手卫生。诊治过程中，应加强对患者的体温监测，仔细询问其流行病学史，特别是对有腹泻、腹痛、恶心和呕吐症状的患者注意甄别是否存在2019-nCoV感染的可能。如患者合并发热和(或)呼吸道症状，应发放医用外科口罩并引导其至发热门诊就诊。进行相关检查后高度怀疑为COVID-19的患者，立即按国家规定进行隔离并启动逐级上报程序。

5 消化科病房的防控管理

由于消化科病区为非封闭式病区，病区内人员流动大且人员相对聚集，大大增加了病毒的传播风险，若防控措施不到位，极易造成聚集性感染。因此，需严格按照国家卫生健康委员会发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》内容[12]，结合各病区实际情况进行防控管理。

疫情期间，尽量减少单个病房内的床位数，每个病区保留1或2间单独病房以应对发现疑似COVID-19患者时的临时隔离要求。每日对病区地面和楼道进行喷洒消毒。病房加强开窗通风，每天消毒患者高频接触的物品表面(如病床、床头柜、呼叫铃等)。加强科室医护人员防控知识培训，开展上岗人员健康监测。医护人员应当执行标准预防，正确佩戴医用外科口罩或医用防护口罩、帽子和手套，严格执行手卫生。需加强对病区住院患者和陪护家属的健康教育，办理入院手续时，对每位患者和其家属进行流行病学接触史调查、体温测量，每位患者需按各医疗机构要求签署《流行病学史信息申报表及探视告知书》。建议尽量减少陪护人员，拒绝其他家属探视。患者与陪护人员尽量在病区内活动，进入医院公共区域或外出检查时需佩戴口罩，注意手卫生。建议病区护士对患者及其陪护人员每日测量体温2次，如出现发热、咳嗽等可疑症状，及时向医师汇报并处理。

6 内镜中心的防控管理

疫情期间，消化道内镜检查有造成交叉感染的风险；因此，对门诊和预约患者，应做好宣传教育工作，建议患者暂缓行择期内镜相关诊疗，可降低患者和医务人员的暴露风险。但是，部分患者有行急诊消化道内镜诊疗的必要。关于行急诊消化道内镜诊疗患者的注意事项，以及内镜操作医师的防护要点，《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[13]对疫情期间消化道内镜的诊疗决策和操作流程起到了建议和指导的作用。该指导意见建议，对于确需尽快行消化道内镜诊疗的患者，在完成消化道内镜诊疗常规术前检查的基础上，需结合病史和胸部CT检查结果初步排除COVID-19；并推荐以3 d内胸部CT结果为依据，有条件的医疗机构最好参考当日检查结果。操作时，应限制操作间人数。操作医师、麻醉科医师和护理人员应穿戴一次性医用防护服和防渗透隔离衣、戴医用防护帽、N95口罩或医用外科口罩、戴护目镜和(或)防护面屏、佩戴双层手套、穿一次性鞋套等。操作结束后，正确脱卸隔离衣和防护用品，脱摘后立即完成手卫生，并对操作间和内镜设备进行清洗消毒(操作间清洗消毒建议参考《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》)[14]。术后2周内，随访接受内镜诊疗患者的健康状况，若患者确诊或高度疑似COVID-19，需追踪诊疗过程中与其接触的所有人员，并以适当方式进行医学观察。对于已确诊为COVID-19的患者，原则上应先在定点医疗机构治疗COVID-19。若情况紧急确需行内镜诊疗，应在具备防护条件的特定操作间实施。