新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病管理策略思考

马宇航 彭永德

2019年12月以来，湖北省武汉市出现不明原因的肺炎，中国CDC工作人员从患者的样本中鉴定出一种新型冠状病毒。该病毒及其引起的肺炎被WHO分别命名为新型冠状病毒(2019-nCoV)和新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。2019-nCoV传播迅速，经过全面防控和积极合理的救治，COVID-19的治愈率正在逐步提高。目前正是控制疫情的关键时期，全国多地采取了鼓励群众居家隔离的有效措施，国家卫生健康委员会迅速组织专家发布并多次更新COVID-19诊疗方案，以应对疫情[1]。糖尿病是一种常见的慢性疾病，在我国其患病率高达10.4%[2]，考虑到当前COVID-19疫情防控形势，笔者结合目前公布的数据，对其与糖尿病的关系和特殊时期糖尿病管理进行阐述。

1 2019-nCoV与糖尿病

冠状病毒是一种具有包膜的RNA病毒，广泛存在于人类、哺乳动物和鸟类宿主。除2019-nCoV外，目前已知可对人类致病的冠状病毒还有6种，其中人冠状病毒(HCoV)-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63和HCoV-HKU1在人群中较为常见，仅引起轻微的上呼吸道症状，另外2种为人们熟知的严重急性呼吸综合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)冠状病毒(MERS-CoV)。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]所述，2019-nCoV主要的传播途径是呼吸道飞沫传播和接触传播，目前尚无有效的抗病毒治疗药物。

据统计，在SARS疫情期间因感染SARS-CoV而死亡的患者中，老年人所占比例较高，合并其他疾病如高血压、糖尿病、心脏疾病等的患者病死率高[3]。而根据MERS相关报道[4]，MERS合并糖尿病、高血压的患者占总患病人数近50%。在此次COVID-19疫情中，根据我国研究人员2020年1月29日发表于《柳叶刀》(Lancet)的论文数据显示，99例患者平均年龄为55岁，其中男性多于女性[5]，这与MERS-CoV和SARS-CoV易感人群的年龄特征和性别分布相类似[4,6]。女性对病毒感染的敏感性较低，可能与X染色体和性激素在免疫系统中发挥的重要作用有关[7]。也有研究[8]显示，男性表达血管紧张素转化酶2(ACE2)的细胞占比高于女性(1.66%比0.44%)，因此，男性可能更容易感染2019-nCoV。同时，2020年1月29日发表的研究数据指出，大约有一半患者存在慢性基础性疾病，主要为心脑血管疾病和糖尿病[5]。2020年2月7日， 《美国医学会杂志》(JAMA)报道了138例COVID-19患者的流行病学数据证实了这个结果。在这项研究中，合并糖尿病患者的比例为10.1%，与一般人群相似，但在危重症患者中，合并糖尿病患者的比例达22.2%[9]，而在40例死亡病例中，合并糖尿病的患者比例也较高。2019-nCoV感染是否会加重甚至导致新发糖尿病尚无定论，但既往的研究[10]发现，SARS-CoV的功能性受体ACE2在胰岛细胞内同样有表达，病毒可能通过该受体侵入并破坏胰岛细胞，加重糖尿病，加速病情进展。最新研究[11]结果提示，2019-nCoV可以通过结合ACE2进入细胞感染人类。总体而言，长期高血糖对人体免疫系统产生的不利影响使糖尿病患者更容易发生各种细菌和病毒的感染，且病毒感染后糖尿病病情发生进展，糖尿病患者如合并COVID-19，可加重病情，升高死亡率。另外，来自武汉的2项报道[5,12]显示，COVID-19患者使用糖皮质激素的比例分别为22%和19%。糖皮质激素可以减轻全身炎症反应，减少肺损伤，但另一方面也会延缓机体对冠状病毒的清除。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]中已经增加了对较大剂量糖皮质激素使用会延缓病毒清除的提醒。在COVID-19治疗期间，糖皮质激素的使用将不利于糖尿病患者血糖控制。综上，糖尿病患者更容易感染2019-nCoV，而且重症发生率和病死率更高。医务人员在疫情期间对糖尿病患者的管理，需要结合当前疫情形势和患者自身状态进行适当调整。

2 疫情期间糖尿病患者的管理策略

2.1 建立新的糖尿病就诊模式 当前COVID-19疫情形势较为紧迫，国家各部委已经及时出台防治方案和应急对策，包括疫区人口流动管控、大力普及个人防护知识等。糖尿病患者减少不必要的外出是阻断传播途径、避免被感染的重要措施。目前，国家卫生健康委员会要求各医疗机构加强门急诊管理，引导患者错峰就诊，无紧急情况暂不就诊，尽量减少患者聚集。

内分泌科医师此时应对前来就诊的糖尿病患者实施分类管理：①部分地区对于符合条件的慢性病患者、老年患者，经医师评估后可以将其处方用量适当延长至2～3个月[13]。血糖控制良好且无严重急慢性合并症的糖尿病患者符合处方用量延长条件。在有条件的情况下，医院和医师尽量提供网上或电话问诊咨询服务，指导糖尿病患者的用药调整、血糖监测等，减少患者来院就诊次数。为此，中华医学会内分泌学分会等专业学会发起全国医师网上咨询门诊，患者可通过网上咨询获得问题解答。②对于需立即处理的高血糖状态或合并酮症等急性并发症的糖尿病患者仍应按相应的措施处理，必要时收治入院。③对新诊断的糖尿病患者应结合其病史、体格检查和可快速取得结果的实验室检查第一时间明确诊断、评估病情，并给予安全有效的治疗措施控制血糖；④建议适当延后对糖尿病患者慢性并发症的评估。

2.2 推荐通过网络开展糖尿病教育 糖尿病是一种慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病能否控制的关键因素之一。根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》(简称《指南》)[14]的推荐，对糖尿病患者的教育和指导应该是及时和长期的，特别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时，或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，必须给予具体的教育和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化，并根据各地条件做到因地制宜。对于1型糖尿病和青少年糖尿病更要加强教育，更加重视营养均衡，切勿中断胰岛素治疗。目前，我国正处于疫情防治的关键时期，为减少人群聚集，开展糖尿病患者教育不宜采取集中教育模式，可根据患者需求采取个性化教育和远程教育，利用手机或互联网发送糖尿病自我管理健康教育知识和防止2019-CoV传播的相关资讯。

2.3 加强自我血糖监测(SMBG) 血糖监测是评估糖尿病患者病情的重要手段，可帮助患者制订合理的降糖方案，随访降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。疫情期间，为减少患者外出就医，可适当延后需在医院进行复查的检测项目，如连续血糖监测(CGM)和HbA1c等。需加强教育患者按照《指南》的推荐进行SMBG，避免出现血糖波动或低血糖等不良事件。使用基础胰岛素治疗的患者应监测FBG，根据FBG调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测FBG和晚餐前血糖，根据FBG调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，FBG达标后，注意监测餐后血糖；为优化治疗方案，使用口服降糖药者，可每周监测2～4次FBG或餐后2 h血糖。疫情期间，SMBG的结果如出现异常，在条件允许的情况下应通过网上或电话向内分泌专科医师反馈，如病情需要可至就近医院就诊调整治疗方案。

2.4 坚持营养和运动治疗 疫情期间糖尿病患者更应注意合理的饮食摄入，避免长期居家期间饮食过量、运动减少导致体重增加，同时也应避免为降低血糖和控制体重所采取的极低能量(<800 kcal/d，1 kcal=4.19 kJ)或生酮饮食等管理模式。糖尿病患者疫情期间应根据自身情况设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，均衡补充各种营养素。保证每日膳食中糖类提供的能量占总能量的50%～65%，蛋白质的摄入量占供能比的15%～20%，保证优质蛋白质的比例超过1/3，脂肪提供的能量占总能量的20%～30%。不建议饮酒。此外，糖尿病患者容易缺乏微量营养素，如维生素B族、维生素C、维生素D等，以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素。因此，糖尿病患者在疫情期间应多摄入新鲜蔬菜等，避免维生素和微量元素的缺乏；控制干货、腌腊食品的摄入量，避免过量摄入盐。同时，考虑到老年糖尿病患者发生骨质疏松的风险高，在目前外出减少的情况下，可能因日晒不足加重维生素D的缺乏，故有条件的患者每天可在阳台进行日晒10～30 min，推荐日晒时间为上午9～10时和下午4～5时，日晒时应无玻璃隔挡。必要时可在医师指导下酌情补充钙剂和维生素D。

《指南》推荐，成人2型糖尿病患者每周至少进行150 min中等强度有氧运动，在疫情期间不建议患者至公共场所或公共健身房等进行运动。居住小区如无确诊或疑似COVID-19患者，可以在小区内锻炼，但是需要避免小团体聚集锻炼。有条件的患者可居家进行跑步机慢跑、打太极拳、瑜伽和健身操等，同时应注意开窗通风，室内运动时不应佩戴口罩等，避免缺氧。对于中青年患者，在体力允许的情况下，宜每周居家进行2～3次抗阻运动，如平板支撑、哑铃和拉伸运动等。

2.5 合并糖尿病的COVID-19患者的治疗建议 糖尿病患者感染2019-CoV后可能出现血糖水平波动大，高血糖难以控制，且容易诱发各种并发症。对于合并糖尿病的COVID-19患者应加强血糖监控。考虑到我国目前普通人群的糖尿病知晓率低，且存在应激性高血糖的情况，建议对所有确诊COVID-19的患者检测HbA1c，并在患者入院后检测FBG和餐后血糖。根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[15]和中华医学会糖尿病学分会(CDS)对于《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》[16]，可将糖尿病合并COVID-19患者分为轻型和普通型，以及重型或危重型两类。

2.5.1 糖尿病合并轻型和普通型COVID-19患者 一般可分两类：①年轻、病程短、发生低血糖风险低的低危人群，血糖控制目标分层为严格，即FBG或餐前血糖维持在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或随机血糖维持在6.8～7.8 mmol/L；②高龄、易出现低血糖、存在器官功能不全或心脑血管疾病病史的人群，控制目标为一般(或宽松)，即FBG维持在6.1～7.8 mmol/L，或餐前血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h(或随机血糖)维持在7.8～10.0 mmol/L(或7.8～13.9 mmol/L)。对于病情稳定，进食规律的轻型、普通型COVID-19患者，可继续维持原有口服药物或胰岛素用药方案，以及血糖监测频次，以维持血糖的稳定，避免低血糖。

在口服药物控制血糖不达标需要调整为胰岛素治疗时，可采用加基础胰岛素或采用多次胰岛素皮下注射治疗，此时须停用胰岛素促分泌剂。基础胰岛素剂量可按0.1～0.2 U/(kg·d)计算。三餐餐时或餐前大剂量胰岛素应视患者进餐情况和血糖监测结果调整；每2～3 d调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖至达标。

2.5.2 糖尿病合并重型或危重型COVID-19患者 糖尿病患者一旦合并重型或危重型COVID-19，应严密观察病情，建议7点法监测血糖，必要时加测夜间血糖。治疗首选胰岛素，推荐小剂量胰岛素静脉滴注，有条件可使用微泵静脉输注的方式。血糖控制目标适当宽松，即FBG或餐前血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖维持在10.0～13.9 mmol/L。如患者使用糖皮质激素，需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。根据SARS期间治疗经验，常用的糖皮质激素如甲泼尼龙，用药后4～8 h达到药效高峰，如每日给药1次，患者的血糖以餐后血糖升高为主，尤其下午到晚间入睡前的血糖难以控制，对FBG影响较小[17]。此时，需加强血糖监测，根据血糖监测特点可在内分泌科医师指导下采取灵活的胰岛素使用方式。

重型或危重型COVID-19患者通常需要肠内和肠外营养支持，可根据情况调整胰岛素治疗方法，常见情况如下：①持续肠内营养，建议每日1次基础胰岛素皮下注射；同时根据血糖监测情况，酌情每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案。如之前未行降糖治疗，可起始给予按0.2 U/(kg·d)计算出的基础胰岛素剂量。在每次进行肠内营养前，酌情给予短效或速效胰岛素皮下注射，根据血糖监测情况调整剂量。③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效人胰岛素，同时，根据血糖监测情况，或每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。同时，需密切关注血容量、血酮体、电解质、渗透压等情况，警惕糖尿病急性并发症的发生。一旦发现血糖难以控制或疑似出现糖尿病急性并发症，应及时请内分泌科医师会诊，共同制订血糖控制方案。

目前，我国正处于COVID-19疫情防控的关键时期，内分泌科医师应根据当前形势，积极调整糖尿病患者的诊治策略，为减少疫情的传播风险发挥应有的作用，同时利用新型媒介对糖尿病患者进行有效的管理。糖尿病患者应响应政府号召，减少外出暴露风险，同时配合医师管理好血糖，待疫情缓解后再进行全面的糖尿病相关评估。

志谢华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科曾天舒教授、天津医科大学总医院内分泌科刘铭教授给予了宝贵的修改意见，特此感谢！