远程医疗在心脏康复患者中的应用概况

孙 豪，周金泉

心血管疾病是当今社会造成人类死亡和住院的主要原因，占全球死亡人数的30%［1］，其中冠心病导致的死亡率不断上升［2］。心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是心血管疾病患者不可或缺的一部分，是改善患者身心健康的一种经济有效的方法［3］。心脏康复是一个结构化的计划，包括医学评估、运动、教育和个性化咨询，是救治心血管疾病患者的重要措施，可提供有效的心血管疾病预防方法［4］，改善患者生活方式，降低心血管疾病患者的危险因素，同时降低心血管疾病事件和病死率［5，6］，提高患者生活质量。使用信息和通信技术为患者提供教育和咨询，以增强家庭康复计划，称为远程医疗［7］。通过远程监测和技术设备，可对心脏康复患者进行以家庭为基础的康复治疗［8］。该文综述了国内外远程医疗在心脏康复患者中应用的相关研究，分析心脏康复应用现状、形式及其影响，以期为在国内心脏康复患者中开展远程医疗研究提供参考。

1 心脏康复的一般概况

心脏康复旨在最大化促进心肌梗死患者行冠状动脉介入（包括搭桥手术）后患者的身体、心理和社会功能恢复［9］。心脏康复的内容包括帮助患者实现生活方式改变，如，戒烟、减肥、改变饮食、学会减轻压力、应对抑郁和恢复期间的愤怒、压力；提供支持和培训，帮助患者恢复正常的工作和活动，并指导患者如何管理心脏病；监督和监控锻炼课程，以改善患者的心血管健康；根据医学评估为患者量身定制练习方案，为患者提供个性化的家庭锻炼计划［10］。心脏康复被广泛认为在优化心脏病患者康复过程中起着关键作用，研究显示心脏康复可使患者心脏病和全因死亡率降低，心血管相关事件减少，再住院率减少，住院时间缩短［3］。然而，有限的咨询和低参与水平使心脏康复受到持续挑战，在英国仅有1/3，在澳大利亚只有1/5的临床患者实际完成心脏康复［11］。 Schopfer等［12］研究显示，冠心病患者对心脏康复的利用不到20%，且患者锻炼依从性很差，监督计划未完成率高达36%［13］。制约患者参与心脏康复的常见原因包括人口统计学因素 （如年龄、年轻患者参与的可能性较低）［14］；临床因素如健康状况不佳，患严重心肌梗死或多种并发症［15］；此外，距离医院较远交通不便、重返工作岗位时间安排不当、无法获得以医院为基础的康复计划、对康复原因缺乏了解、不健康的信念以及患者不想被告知他们的心脏状况与低参与率有关［16］。缺乏社会支持以及成本也会制约患者参与心脏康复［17］。进行心脏康复的患者需要在日常生活中融入锻炼，需要了解药物和活动对其健康的影响，对患者来说重要的是要记录自己的健康状况，并进行锻炼［10］。心脏康复可改善缺血性心脏病或心力衰竭患者的预后，但由于缺乏动力，没有任何外部帮助患者很难改变生活方式，且心脏康复并未得到充分利用，因此，需要新的形式来改善心脏康复的获取和参与。

2 远程医疗在心脏康复中的应用形式

远程医疗可为心脏康复患者提供在社区内接受医疗服务的机会，为患者提供支持系统、提升参加教育课程的能力以及早期疾病诊断的可能性［15］。远程医疗是一种有价值的工具，可以改善患者护理，减少就诊次数，并将医师与患者联系起来，尤其是远距离无法接触医疗专业人员的患者［18］。国内外关于远程医疗在心脏康复的应用形式，主要有以下几种。

2.1基于移动技术的传感器移动技术可以克服获取远距离心脏康复指导的障碍，并成为增加心脏康复参与的有用工具，移动技术为健康促进干预措施的获取提供了机会，且能够实时影响健康行为［19］。移动技术越来越被广泛应用，使用智能手机和无线生理传感器，对冠心病患者进行实时运动监测，可以提高患者的心脏康复能力［20］。 Worringham 等［21］研究将佩戴在皮带上的微型心脏活动监视器、GPS接收器与智能手机相连接，记录患者的单导联心电图，在锻炼期间，智能手机将GPS数据传输到安全服务器，以便实时查看患者心电图、心率、步行速度。通过传感器监测心脏康复患者的心率、血压，并通过智能手机反馈给患者，为患者提供基于远程的心脏康复干预，有助于增加基于中心和家庭的心脏康复干预措施，实现个性化和及时的干预内容［22］。将智能手机和无线传感器应用于心脏康复患者个性化康复计划，可指导和激励患者遵循锻炼计划并跟踪患者的进展，还可监控患者的体重、血压、血糖，并为患者提供及时反馈。

2.2基于网络的互联网网站互联网等低成本通信技术的普及，为与患者的沟通开辟了新的方式，同时弥合了地理距离，互联网在改善医疗保健服务的可及性方面具有很大的前景，其基础设施和成本较少，易扩展到大量人群［23］。基于互联网技术实施康复计划可提供一种有效的方式来接触更多的患者。Webb等［24］的Meta分析显示互联网干预可以实现心脏康复患者行为改变。Leila等［25］将医师的运动处方和行为改变策略通过安全网站以简短视频短片提供给心脏康复患者，该网站包含其他互动功能，如设定目标图表，用于记录患者身体活动时间。Lance等［26］利用远程医疗网站向心脏康复患者提供可视化的医疗信息和健康教育，运动生理学家和营养师可通过网站为患者提供日常指导、运动监测和饮食指导，此外，患者还可通过网站预约心脏病专家。Konstantinos等［27］研究表明，心脏康复患者通过互联网网站获取自我管理干预措施，包括饮食、身体活动、吸烟和用药指导，并可以访问在线论坛，患者在线回答问题和填写问卷，医护人员根据他们的阶段变化，进行运动培训并设定每周的目标。

2.3基于智能手机的移动应用程序 基于智能手机的移动应用程序是非常适用的，心脏康复患者可以通过自动输入数据客观地测量身体活动度［28］。移动应用程序对心脏康复患者的健康结果产生多方面的影响，包括心脏康复治疗的参与情况［29］、身体活动、运动能力、心血管危险因素的识别，医疗费用和临床事件。Beatty等［30］利用移动应用程序，为心脏康复患者设置身体活动目标，跟踪患者的身体活动情况和健康日志如体重、血压和心情，实施健康教育，提醒患者完成预先指定的任务并进行反馈。Varnfield等［31］使用安装移动应用程序的智能手机来监控心脏康复患者的运动强度并记录其每日健康状况。Jonathan等［32］利用移动应用程序监测心脏康复患者的锻炼，对患者的锻炼计划进行快速响应和个性化管理，在患者锻炼期间提供社会支持，提高患者积极康复的动机，促进患者行为改变。

3 远程医疗对心脏康复患者的影响

3.1远程医疗对心脏康复患者自我管理的影响提高心脏康复患者的自我管理不仅可以促进疾病的康复，而且可以提高患者的生活质量［33］。Karen等［34］将172例心脏康复患者随机分组，试验组接受由高级护士主导的远程医疗康复计划，护士通过在线网站查看患者临床信息，每周电话随访1次，根据患者情况和需要调整随访次数。干预6个月后，试验组患者自我管理能力明显提高。基于移动技术的传感器能够实时远程监测患者的生理指标并在锻炼期间提供及时反馈，根据患者身体情况迅速修改运动处方，优化干预强度，通过远程通信改善患者与医师的沟通，促进患者改变生活方式及自我管理。

3.2远程医疗对心脏康复患者身体活动的影响Konstantinos等［27］将69例心脏康复患者随机分组，通过互联网网站为试验组患者提供消息和基于健康行为模型的自我管理内容，干预后3个月，试验组患者的身体活动水平显著高于对照组，表明接受互联网网站干预的患者在心脏康复期间保持较高的身体活动。与常规护理相比，远程医疗心脏康复干预可显著改善患者身体活动水平，使患者更加坚持运动方案，改善舒张压、血清低密度脂蛋白和胆固醇水平［22］。调查研究显示，移动技术与传感器相连接可以实时报告患者身体活动情况，患者利用传感器可进行6分钟步行测试［35］。移动应用程序通过持续的监测以鼓励患者进行锻炼并提高其信心，监测患者的生活方式并促进其改变，同时提醒患者进行锻炼［10］。

3.3远程医疗对心脏康复患者风险因素的影响Lance等［26］采用方便抽样法将226例心脏康复患者，分为常规心脏康复组和远程医疗心脏康复组，通过互联网网站为患者提供12周的心脏康复服务，结果显示常规组和远程医疗组的三酰甘油水平分别下降8 mg/dL、22 mg/dL，降低三酰甘油水平将降低患者的心血管风险。Varnfield等［31］采用随机非盲法，将120例心脏康复患者分为两组，对照组（60例）接受基于中心的心脏康复计划，试验组（60例）使用装有应用程序的智能手机监测健康和运动情况，并向患者提供预装声频和视频的教育材料，干预后6周，试验组风险因素显著降低，此外，试验组的依从性和完成程度显著提高。移动技术有助于为患者量身定制心脏康复计划以满足个体需求，降低患者继发事件的风险［36］。Meta分析显示远程医疗干预与降低全因死亡率相关，远程医疗提供有效的干预可减少心脏康复患者的风险因素［37］。

3.4远程医疗对心脏康复患者生活质量的影响Maddison等［38］采用单盲随机分配法，将170例心脏康复患者分为远程心脏康复组和常规护理组，通过个性化网站对远程康复组患者的康复计划进展进行个性化反馈，并向患者提供各种形式的锻炼的信息，干预后6个月，患者的生活质量明显改善。Hwang等［39］对基于远程医疗的心脏康复进行随机对照系统评价分析显示，与常规护理相比，进行远程医疗心脏康复患者的6分钟步行试验、氧耗量和生活质量显著改善。Heinrich等［40］将170例心脏康复患者分为对照组和试验组，对照组接受传统的院内康复，试验组接受远程医疗移动康复，使用心率监测器记录患者的心血管功能，并将数据传输到医护端，在干预后6和12个月，试验组患者的生活质量明显提高，且具有统计学意义。Maddison等［20］采用基于移动技术的传感器对126例心脏康复患者进行实时运动监测，干预后12周，显著提高了患者的健康相关生活质量、自我效能和积极锻炼的动机。

远程医疗可改善心脏康复患者自我管理情况、身体活动、生活质量，减少患者的风险因素，同时降低护理成本。对患者实时远程监控可提供准确及时的信息，可以更好地了解患者的运动情况、用药情况、营养摄取情况及心理状况，以监督患者更好地执行心脏康复方案，使患者最大程度地康复。此外，因为远程医疗技术允许患者参与教育、监测、沟通、评估和管理，这会促使患者积极参与心脏康复。

综上所述，国内外对心脏康复的关注度较高，心脏康复可有效改善患者运动能力、生活质量和疾病管理状况。我国开展心脏康复较晚，且患者的参与度和依从性低，因此，需要开发和研究新的心脏康复干预形式，如基于移动技术的传感器、基于网络的互联网网站和基于智能手机的移动应用程序，在提供远程医疗干预的同时克服时间和距离障碍，满足患者不断变化的需求，在鼓励患者自我管理的同时优化医疗保健效率。今后，可在借鉴国外研究的基础上，开发适合我国国情的远程心脏康复模式，为心脏康复患者提供具有循证证据支持的远程心脏干预方案。