阴茎背侧海绵体白膜折叠法在重度阴茎下弯中的应用

(山西省儿童医院，山西 太原 030013)

尿道下裂(Hypospadias)是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形。近年来尿道下裂发病率逐年增加，尤其重度尿道下裂病例明显增多。而国内就诊患者以中、重度下裂居多,下弯程度严重[1]。手术是治疗尿道下裂的唯一办法。尿道下裂治疗基本标准包括：阴茎下弯矫直，尿道成形，阴茎外观的整形。矫正阴茎下弯是治疗尿道下裂手术的第一阶段，对于切断尿道板后仍残留重度阴茎下弯，不能彻底矫正下弯，直接影响到病人的阴茎外观及未来性生活质量[2]。本文对48例初治尿道下裂合并重度阴茎下弯的病人采用阴茎背侧海绵体白膜折叠法回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析山西省儿童医院泌尿外科2013～2018年期间收治的48例初治道下裂患儿，采用阴茎背侧海绵体白膜折叠治疗重度阴茎下弯。年龄(1.5～10)岁，平均(3.5±2.5)岁。阴茎阴囊型1例，阴囊型22例，会阴型25例。DonnahooIII型(阴茎海绵体型)15例，DonnahooIII型、IV型(尿道型)同时存在33例。手术适应证：尿道板发育良好，DonnahooIII型中阴茎背腹侧海绵体发育不对称患者；尿道板发育不良，横断尿道板后仍残余重度下弯患者。Baskin认为对于切断尿道板并充分游离腹侧致密的纤维后，行人工勃起试验仍残留下弯患儿适用于阴茎背侧白膜紧缩术进行下弯矫正。手术禁忌证：通过阴茎皮肤脱套及松解阴茎腹侧纤维组织下弯小于15°，不适用该方法。Baskin长期随访发现，轻度阴茎下弯不影响性生活[7]；横断发育不良的尿道板下弯后，轻中度下弯，行12点处Buck筋膜外折叠可矫正的下弯，不适用该方法。

1.2 治疗方法

应用尿道板重建、包皮瓣耦合尿道成形术式(改良Koyanagi术)成形尿道。通过皮肤脱套、切除腹侧致密的纤维索带、横断尿道板后做人工勃起试验检测残存阴茎下弯，仍残存重度阴茎下弯的病人。

手术方法 采用全麻+骶管复合麻醉，麻醉平稳后，阴茎头缝牵引线，距冠状沟近端0.5cm处环切包皮内外板，Buck筋膜浅层游离皮肤、皮下脱套至阴茎根部，松解尿道周围纤维组织。自阴茎根部扎止血带，OT针头扎入阴茎海绵体内注入生理盐水行人工勃起试验，如判断为DonnahooIII型或DonnahooIII型、IV型混合型引起的阴茎下弯，需横断尿道板。然后再次行人工勃起试验，测量弯曲度，下弯大于30°者行阴茎海绵体白膜折叠法。阴茎腹侧5点及7点纵行切开Buck筋膜，于Buck筋膜下，沿阴茎海绵体白膜表面向背侧分离出阴茎背侧神经血管束，将6号胃管置于阴茎海绵体白膜与Buck筋膜间隙，牵起阴茎背侧Buck筋膜和阴茎背侧神经血管束。5～0不可吸收线涤纶编织线平行、对称间断缝合阴茎背侧海绵体白膜表面最大弓高面进行折叠、紧缩，然后再次行人工勃起试验，测量弯曲度至无阴茎下弯残留。避免折叠后阴茎相对短缩，每组折叠针距不宜过大，可根据下弯程度，于阴茎背侧海绵体白膜弯曲弓高面进行平行、对称多点折叠,每排阴茎海绵体白膜6～8针间断折叠，上下入针、出针点的间距0.6～0.8 cm，左右针间距0.2 cm左右为宜。如人工勃起试验阴茎下弯>15°，可在弯曲弓高面追加一排至阴茎下弯彻底矫正。

术后处理 术后3 d拆除阴茎环行敷料，局部外涂湿润烧伤膏消炎、去腐生肌促进切口愈合。术后12～14 d拔出导尿管恢复正常排尿。随访观察排尿情况，阴茎肿胀程度及阴茎外观有无残存阴茎下弯。

1.3 观察指标

观察患者术后效果，观察术后排尿、有无阴茎头坏死、阴茎背侧血肿等发生情况。全部患者均随访1～5年，观察随访期间排尿情况，阴茎肿胀程度及阴茎外观有无残存阴茎下弯，并观察阴茎有无缩短、阴茎勃起及感觉障碍等情况。

2 结果

本组48例患儿行阴茎皮肤脱套、阴茎腹侧纤维组织松解、横断尿道板，人工勃起试验后测量阴茎下弯>30°者，均采用阴茎海绵体白膜折叠法。其中单排折叠30例，双排折叠18例；单排6针折叠22例，单排8针折叠8例，双排12针折叠18例。术后短期无阴茎头坏死，无阴茎背侧血肿形成。随访1～5年，未见阴茎下弯复发，无明显阴茎短缩，勃起障碍及感觉障碍等并发症发生。

3 讨论

尿道下裂常伴有不同程度的阴茎下弯。按阴茎头与阴茎体纵轴的夹角,可将阴茎下弯分为轻度：小于15°；中度：15°～35°；重度：大于35°。根据解剖特点引起阴茎下弯原因分型中，目前比较合理分型Donnahoo分型[3]，分为4型：I型，皮肤型；II型，筋膜型；III型，海绵体型；IV型，尿道型。I型下弯患者阴茎皮肤脱套松解可矫正弯曲。II型下弯患者脱套后需松解阴茎腹侧纤维组织矫正弯曲。对于III型下弯或III、IV混合型下弯程度严重的患者，单纯阴茎皮肤脱套，松解阴茎腹侧纤维组织，横断尿道板或阴茎背侧Buck筋膜外12点紧缩不能彻底矫正下弯。2017年欧洲泌尿协会指南指出,对伴有轻度阴茎下弯的尿道下裂,通过阴茎皮肤脱套和腹侧松解纤维组织70%的阴茎下弯可以得到矫正,但大多数发育良好的尿道板不是引起下弯的主要原因[4，5]。近年来，大部分学者认为，阴茎海绵体腹背侧不对称性发育是引起阴茎下弯的主要原因[6]。尤其青春期前下弯矫正不彻底患者，随年龄增长，青春期后海绵体发育不对称，会出现下弯残留，痛性勃起影响性生活。对于阴茎海绵体发育不对称需要进一步矫正，阴茎背侧海绵体折叠是简单有效的方法[7]。切断尿道板对于重度阴茎下弯不能完全矫正的患者，应根据阴茎下弯的病理原因，选择恰当的矫正方法。术中反复人工勃起试验了解阴茎伸直程度，通过阴茎背侧海绵体多点、单双排对称折叠确保无下弯残留。

综上所述对Donnahoo下弯分型中III型和III、IV型混合型重度阴茎下弯患者，采用阴茎背侧海绵体白膜折叠法矫正重度阴茎下弯中疗效确切。