石化企业变更管理问题分析与对策

张武星

(中国石化洛阳石化公司，河南洛阳 471012)

石化企业具有高温高压、易燃易爆、有毒有害等生产特点，属高危行业，因变更管理不到位、风险不受控而引发的事故时有发生。变更管理作为过程安全管理的一个重要要素，涉及到生产工艺、设备设施、管理的方方面面，且变更风险的评估和管控对人员的业务素质要求比较高，因此，变更管理成了企业过程安全管理的一个难点和薄弱环节，从笔者多次参加国家危化品重点县安全指导服务和中国石化HSSE体系审核的情况来看，企业变更管理存在问题较多，与标准要求差距较大，必须引起企业高度重视。

1 变更管理典型事故案例

案例1：河北赵县某化工公司“2·28”重大爆炸事故。2012年2月28日，该公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤,直接经济损失4 459万元[1]。事故主要原因是：企业生产原料、工艺条件、工艺设施、安全附件等随意变更,未经安全审查。企业擅自将原料尿素变更为双氰胺；将导热油加热器出口温度设定高限由215 ℃提高至255 ℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点270 ℃；增设一台导热油加热器，增加了导热油系统的加热能力；拆除反应釜温度计，使温度失去即时监控。

案例2：某石化公司渣油加氢装置“1·29”火灾事故。2015年1月29日，为配合渣油加氢装置标定，组织采样时，发现热低分油采样器堵塞，无法采样，工艺组长现场决定在热低分油控制阀低点放空阀(DN20)处采样，采样过程中发生火灾事故。事故主要原因是：对存在重大风险的采样作业没有执行变更管理制度，没有开展风险分析、制定作业方案和编制应急预案等防范措施。

案例3：江苏连云港某公司“12·9”重大爆炸事故。2017年12 月 9 日，该公司间二氯苯装置发生爆炸，造成 10人死亡、1人轻伤，直接经济损失4 875万元[2]。事故主要原因是：未执行变更管理要求，擅自取消保温釜爆破片，使设备安全性能降低；更改压料介质，使用压缩空气(0.58 MPa)代替氮气(0.15 MPa)压料，使高温物料与空气接触，反应加剧(超量程)；改造尾气处理系统，造成尾气处理系统的氮氧化物(夹带硫酸)串入1#保温釜。

案例4：上海某公司“5·12”闪爆事故。2018年5月12日，在该公司一苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员死亡[3]。事故主要原因是：企业管理人员在确认浮盘浮箱无修复价值、决定更换，当时浮箱残留有大量苯，原施工内容和环境已发生了重大变更，但施工方案却没有进行调整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措施，仍安排承包商实施浮盘拆除工作。

上述事故案例充分暴露出企业在变更管理方面存在严重缺失，在设备、生产原料、工艺条件、工艺设施、安全附件、压料介质、尾气处理系统、采样、施工内容等方面发生变更时，没有实施变更管理，没有对变更带来的风险进行评估和管控，最终导致了事故发生。据统计，约80%的过程安全事故都可追溯到“不适当的变更”，因此变更管理的实质是对潜在事故的预防和控制。

2 变更管理的有关标准规范要求

变更管理的相关规定有：①《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三[2013]88号) 中的“十、变更管理”；②GB/T45001—2020/ISO 45001:2018《职业健康安全管理体系 要求及使用指南》中的“8.1.3 变更管理”、“A.8.1.3 变更管理”；③AQ/T3034—2010《化工企业工艺安全管理实施导则》中的“4.9变更管理”；④AQ/T3012—2008《石油化工企业安全管理体系实施导则》中的“10变更管理”；⑤《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》(安监总管三[2011]93号)中的“3.6变更”；⑥《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》(应急[2019]78号)。

3 变更管理中存在的主要问题

3.1 变更管理制度不完善

a) 变更范围界定不全面。《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》要求，在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化，都要纳入变更管理。但审核中发现，某些企业的变更管理制度中未涵盖上述变更范围，缺少公用工程、备件、材料、化学品等变更内容。在对工艺、设备、生产组织方式等方面的变更范围界定时存在较多遗漏，如工艺方面缺少原料性质的变化、超出设计能力范围的负荷调整等。另外，为深刻吸取案例2和案例4的教训，应把作业活动的变更纳入变更范围，包括：作业内容的变更、作业范围和地点的变更、作业方式和工具的变更、作业时间和人员的变更等。

b) 变更等级的界定没有可操作性。标准规范对变更等级的划分和界定没有统一要求，一般情况下，可分为一般变更、较大变更、重大变更。部分企业采用定性界定，如某企业对重大变更的界定为：是指影响较大、涉及重大工艺参数、规格型号、管理标准等的改变，导致工艺技术改变、设施功能变化、环境风险增大、管理标准偏离等，这种定性方法不具有可操作性，在执行时，易造成随意降低变更等级、减少审批环节等问题。部分企业依据变更风险大小进行界定，但实践中，如果对风险矩阵标准和评估方法培训不到位，变更等级的划分就会因人而异。因此需要在制度中明确一种具有可操作性且较为科学的变更等级评估方法。

c) 变更记录表单不完善。某些企业的变更管理制度中缺少统一的变更记录表单，在执行变更时，不同的变更主管部门会制订出不同的变更记录表单，由于没有经过企业审核或审核不认真，变更记录表单内容往往缺失变更等级、风险评估等关键内容，从而造成变更管理失控。如某企业“加氢裂化装置R1101入口温度、热高分V1102液位、V1203顶压力、T1201底温度因原料性质发生变化进行修订”的变更记录中，没有风险评估内容，且变更记录表格中缺少变更等级、变更实施、变更验收等内容。

3.2 应纳入变更管理的项目而未纳入变更管理

a) 是否纳入变更管理随意性大。虽然有的企业在变更管理制度中规定了变更范围，但比较笼统、模糊，没有可操作性，当遇到某一项具体变更时，无法对号入座。另一方面，由于部分企业对变更管理不重视，有制度不执行，不检查、不考核，善于做表面文章，每年会做几份变更管理资料，以应付检查。如某企业2018年仅有一次工艺变更记录，与企业实际情况严重不符。某企业催化柴油转化装置F1101主火嘴压力低低联锁停用、炉1201瓦斯流量低低联锁停用均未按规定办理变更审批手续。

b) 对存在重大风险的变更项目未纳入变更管理。某些企业重视效益，忽视安全，对变更可能带来的重大风险认识不清，心存侥幸。如某些企业对危化品储罐尾气联通回收系统项目未纳入变更管理，没有组织分析危化品储罐尾气联通可能带来的重大火灾爆炸风险，现场一些必要的安全措施(如防爆轰型阻火器、安全联锁切断等)都未实施。

3.3 变更风险评估不到位

a) 变更风险评估不准确。某企业TFA(2-甲基-4-甲氧基二苯胺)水解工艺由原来的片碱法变更为甲醇钠法，变更风险分析一栏为“在安全环保风险方面的安全系数得到提升，工艺变更无风险”，没有分析出变更后甲醇钠甲醇溶液带来的易燃易爆风险。某企业甲醇运行部“油增压泵油温联锁长期解除”变更审批表中，危害识别为“无”，风险评估为“无风险”。某企业BDO运行部报警参数修改近百项，但风险评估全是“无安全风险”。

b) 变更风险评估不全面。某企业炼油事业部“柴油加氢装置柴油泵P202/AB密封升级”项目，没有识别设备操作风险。某企业3#硫黄捕集器V603尾气出口压力联锁PT6011切除变更，仅对人员安全教育等管理类风险进行评估，未针对变更可能导致的操作及运行风险进行评估。某企业设备变更记录，风险评估中仅对设备变更施工过程中的风险进行了评估，未对设备变更后的设备运行风险进行评估。

c) 变更风险评估不到位的深层次原因是：企业对变更管理不重视，变更风险评估流于形式，没有按照制度要求成立风险评估小组，而是由经办人一人评估，如果经办人风险评估能力不足或不认真评估，风险评估结论就会有失偏颇，加之审批人员把关不严，变更风险就会遗漏，进而导致风险管控措施缺失。

3.4 变更风险管控措施没有可操作性

某企业2019年9月3日摘除了压缩机二段分液罐的液位高高联锁，2019年10月3日联锁投运，在该联锁摘除和投运时的应急安全措施为“识别液位高低报警，加强巡检力度”，不具可操作性。查某企业氯丙烯储罐液位联锁摘除和恢复工作票，风险控制表中的“工艺上采取的安全措施”一栏填写为“转为人工操作”，不具体，无法操作。

3.5 变更管理程序执行不严格

a) 变更审批手续不全。某炼油事业部“柴油加氢装置柴油泵P202/AB密封升级”项目，变更审批签字不全。某聚乙烯醇运行部醇解单元煮洗水改造项目设计变更申请单未完成审批流程，但已改造完成。

b) 变更涉及的操作规程、工艺参数等技术文件没有同步修改。如某企业1#乙烯装置DA406塔釜压力取压点位置变更至塔顶，在工艺技术规程工艺参数表中仍为塔釜压力。查某炼油四部工艺变更控制表“白土罐V4104-B出口管线上新增吹扫头，白土罐顶部新增去低瓦管线”投用前，未同步对操作法进行修订。某乙烯装置汽油分馏塔/急冷水塔改造后，关键参数裂解气进塔温度未纳入工艺卡片。某储运车间220罐存储介质由混合芳烃变更为甲醇，车间工艺技术规程中，未增加甲醇的安全技术说明。

c) 变更未实现闭环管理。某BDO运行部“甲醛循环风机密封改造”项目变更后，没有进行验收。某炼油三部焦化装置P104/1、P205/2设备更新手续，变更开始时间2017年6月1日，申请时间2017年9月2日，变更完成后未进行验收。

4 变更管理对策

4.1 建立健全变更管理制度

a) 变更管理范围的界定是变更管理的一大难点，能够准确识别出变更事项是做好变更管理的第一步。《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》和《职业健康安全管理体系 要求及使用指南》等标准规范中均原则性地界定了变更范围，如果企业照抄照搬，则很难让变更申请人员准确识别变更事项，因此，建议：结合企业实际，对变更事项进行分类细化[4]，给出一个具体的变更事项示例表，并不断补充完善，以方便识别变更事项。另外，对于新、改、扩建项目，如果已履行了安全“三同时”管理流程，就不必再履行变更管理流程了，因为安全“三同时”管理体系和管理程序已比较完善，风险管控较为严格。在制度中还应明确不属于变更管理范围的事项，如：工艺参数、设备运行参数在控制指标范围内的调整；设备设施的维护；更换同一型号的设备、管线和配件；修理或重新校验的仪器、仪表等。

b) 明确变更管理部门的职责。变更管理不到位，很大程度上是变更管理职责不清。按照“谁主管谁负责、谁变更谁负责”的原则，要厘清和落实好变更管理的归口管理部门、业务主管部门和属地单位的职责。建议：归口管理部门负责变更管理制度的制修订和变更管理执行情况的监督。各业务主管部门具体负责各自分管业务范围内的变更管理。属地单位负责变更事项申请，组建变更评估小组，开展变更风险评估，制定变更风险控制措施和应急处置方案。

4.2 重点做好变更风险评估和管控

a) 变更风险评估是否全面和准确，是变更管理的又一大难点。如果变更风险评估不全面或不准确，风险管控措施就不可能有效，风险就不可能得到有效管控。对于工艺和设备变更风险，通常要评估：变更方案带来的风险、变更方案实施过程中的风险、变更方案实施后的风险。在评估变更方案带来的风险时，要考虑变更方案对整个系统的影响，可采用的风险分析方法有：HAZOP、LOPA、What-if、FMEA、Bow-tie、QRA等。变更方案实施过程中的风险，主要是施工涉及的动火、进入受限空间、高处作业、临时用电、加拆盲板等作业风险，可采用的风险分析方法有：JSA、SCL、PHA等，作业风险主要靠相关作业管理制度及作业许可进行管控。变更方案实施后投用时的风险，可采用的风险分析方法有：PSSR、SCL等，应对变更投用前的安全条件进行检查确认，确保变更具备安全条件。风险评估工作技术含量高，需要专业人员才能胜任。因此，建议成立变更风险评估小组，由专业技术负责人担任组长，成员由相关专业技术人员组成，风险评估小组对风险评估的结果负责，风险评估切不可由某一人包办。

b) 风险管控措施是否有针对性和可操作性，是否有效降低风险，是变更管理的第三大难点。变更管理应当以降低风险为原则，变更后不得带来不可接受的风险。根据风险评估的结果，制定有针对性的控制措施和应急预案，降低或消除风险。对于安全联锁或安全设施的摘除、停用或旁路等重大变更一定要慎之又慎，建议运用HAZOP、LOPA、QRA等方法进行风险评估，采取有效安全措施，如果变更风险不可接受，该停工处理就停工处理。

4.3 做好变更的全过程管理

变更管理应严格履行变更申请、变更风险评估、变更审批、变更实施、变更验收的程序，变更审批最好采用信息管理系统走网上审批流程，审批人对审批的结果负责。变更实施前，要对参与变更实施的人员进行技术交底，主要内容包括：技术方案、安全风险和防控措施、应急处置措施等。对变更涉及的管理制度、操作规程、工艺参数等技术文件及时修订。对变更所涉及的管理、操作和维护人员及时培训，使之掌握有关变更情况、新的操作方法或程序以及风险管控措施。变更项目实施完成并正常投用后，应对变更实施情况进行验收，及时更新过程安全信息，完善变更管理档案。