治疗反流性食管炎1例

郭昕，孟令军

（山东中医药大学，山东 济南）

1 概念

反流性食管炎（RE）是指由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡[1]。反流性食管炎可以发生于任何年龄段的人群，成人发病率亦随年龄增长而升高。西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。反流性食管炎中医当属中医内科学吐酸病、胃脘痛、嘈杂、痞满等范畴。现将1例反流性食管炎病例报告如下。

2 病例报告

患者，男，55岁，汉族，于2018年1月1日以“烧心、反酸反复发作10余年”就诊于我科门诊。患者自述10余年前无明显诱因出现烧心、反酸，于当地医院行电子胃镜示：反流性食管炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡，自服“奥美拉唑”后症状明显缓解。近10余年，患者反酸、烧心反复发作，近3年来服用“奥美拉唑”后手部及面部出现红色皮疹。现症见：胸骨后灼热感，烧心时作，反酸，严重时可吐出酸水，时有胃痛，胃胀，口干口苦，无两胁胀痛，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，纳眠可，大便日1行，成形，质黏，小便调。舌淡红苔白厚有齿痕，脉弦滑。既往高脂血症3年，饮酒史10余年，吸烟史20余年，40支/3天。否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无外地久居史、冶游史。患者适龄婚育，配偶及子女均体健。否认家族性遗传病史。

病情分析：患者以烧心、反酸反复发作10余年就诊。患者烧心、反酸时作，胸骨后灼热感，空腹时明显，严重时可吐出酸水，时有胃痛，胃胀，口干口苦，无两胁胀痛，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，纳眠可，大便日1行，成形，质黏，小便调。舌红苔白厚有齿痕，脉弦滑。患者有“奥美拉唑”过敏史。查体：双侧甲状腺无肿大，双肺对称无畸形，心肺听诊无异常。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。中医诊断：吐酸病（肝火犯胃，湿蕴气滞）。治以疏肝和胃，理气化湿。方选左金丸加味。初诊处方：黄芪30g 白及9g 法半夏12g 海螵蛸30g浙贝12g 黄连9g 紫苏梗9g 吴茱萸3g 党参18g 麦冬18g 威灵仙9g 姜枣引。14 剂，水煎服，日1剂，早晚分服。复诊：服药14剂后，效可。现烧心缓解，胃痛胃胀减轻，无反酸，納眠可，大便1日1行，成形质黏，小便调。舌暗红苔白滑，脉弦滑，方改黄芪45g。三诊：服药 14 剂，效可，诸症缓解欲续1周，大便日1行，偶不成形，小便调。舌尖红苔白腻，脉弦。中药改白及12g 紫苏梗6g。随诊3个月，病情平稳。

按：患者中年男性，发病多年，病因肝火犯胃，胃失和降，湿蕴气滞。《寿世保元·吞酸》曰“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也......”[2]，固吐酸病与肝气有关。肝气疏泄不利，脾气不升，胃气不降，则见反酸、烧心，脾虚气滞，脾失健运，湿从内生，固见胃胀，大便粘滞。本证虚实夹杂，肝郁化火犯胃为标，脾虚气滞湿蕴为本，治法当以清肝和胃，降逆止呕，健脾化湿，方选左金丸加味。方中黄芪辛甘温，入脾肺经，补中气，固表气，益气健脾，黄连苦寒，归肝脾胃经，可入肝经而清火，共为君药；法半夏燥湿化痰，助脾胃运化，紫苏叶行气，宽中除胀，白及收敛止血，消肿生肌，现代药理作用有抗胃溃疡作用，浙贝、海螵蛸清热化痰，制酸止痛，党参、麦冬补气健脾，益胃生津，威灵仙通络止痛，共为臣药；佐以吴茱萸，取其辛热之性，既可助黄连和胃降逆，又能制黄连之寒，入肝经，辛开苦降，寒热病投，使泄火而不凉遏，苦寒而不伤胃，姜枣为引，调和诸药。患者服药后症状缓解，湿邪最易碍脾，且“邪之所凑，其气必虚”，固大剂量黄芪培补脾肺之气。患者服药后症状逐渐缓解，随诊三月病情平稳。

3 讨论

中医认为肝主疏泄，调节脾胃之气的升降，胃主受纳水谷，主腐熟水谷，胃气下降，脾气上升，脾胃升降协调，才能使饮食物受纳有权，腐化有力，保证饮食物的正常消化吸收以滋养四肢百骸。脾土虚弱，肝气郁滞，横逆犯胃，则导致胃失和降，受纳功能受损，因而出现泛酸等症。肝气犯胃，胃失和降，饮食物积聚中焦，胃气不降则出现纳呆脘闷，胃脘胀满，影响其上部毗邻器官，心肺功能失调，病理上表现为气滞成病，胃气上逆。另外，脾虚、脾失健运，正气不足，湿浊内生，导致脾气当升不升，胃气当降不降，胃失和降，甚则气机上逆。胃失通降，胃中食积停滞日久可内生湿热，湿热之邪胶着难解，缠绵难愈，反复发作，这与GERD高复发率的特点一致[3-5]。 《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]认为肝胆失于疏泄，胃失和降，脾失健运，胃气上逆，肺失宣肃，上犯食管，形成本病的一系列临床症状。本病患者或因脾胃虚弱，肝气不舒为本病发病基础，土虚木乘或木郁土壅，致木气恣横无制，肝木乘克脾土，胆木逆克胃土，导致肝胃不和；气郁日久，化火生酸，肝胆邪热犯及脾胃，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气挟火热上逆[7]。中医现代医家认为情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃；饮食不节，烟酒无度灼伤胃系，胃气不和 ；平素或年高脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降；各种因素导致胃失和降，以致胃气上逆，上犯食管 等均可发为本病[8]。本患者平素吸烟饮酒，亦有情志不舒，脾气虚弱，脾湿内生，因多种因素导致本病的发生。左金丸临床可应用于肝郁化火，衡逆犯胃，肝胃不和所致的吐酸病，该患者脾失健运，湿浊内生，致脾气不升，胃气不降，与益气健脾、制酸止痛等药合用，共奏清肝和胃，降逆止呕，健脾化湿之效。