补中益气汤加减治疗视神经脊髓炎个案报道

王缓缓，王开达，王兴臣

（1.山东中医药大学2017级硕士研究生，山东 济南；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南）

0 引言

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病[1]。NMO的病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关。NMO临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为特征表现，常以青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。部分患者病程阶梯式进展，常致严重残疾，临床预后较差[2]。临床治疗上多以激素冲击及免疫抑制剂为主，而疾病本身的波动性及药物副作用给治疗带来困难。近年临床观察发现: 中医学防治视神经脊髓炎谱系疾病已初见优势，可有效改善临床症状、减少复发，降低临床残疾程度、减轻激素的不良反应[3,4]。我们运用补中益气汤加减治疗视神经性脊髓炎患者效果较好，现选取典型医案1则报道如下。

1 病例资料

病例：患者，女，20岁。既往体健。1月前感冒后出现左下肢无力，行走不稳，自觉踩棉感，未予重视，症状持续进展，逐渐出现右上肢及右下肢无力，表现为右上肢抬举无力，右手抓握无力，左下肢可轻微抬举，无法自行站立及行走；1周前出现二便障碍，大便困难，尿急，淋漓不尽，遂入院治疗，入院后胸椎+颈椎MRI平扫+强化（81177436）示：颈1-4水平颈髓内、胸5-8水平胸髓内异常信号。血清抗AQP4抗体阳性。诊断：视神经脊髓炎。予激素冲击治疗（静脉滴注甲基强的松龙500mg×3d，240mg×3d，120mg×3d，之后改为口服序贯治疗）,患者症状有所好转，仍感肢体无力，能坚持行走10米左右，右上肢能轻微抬举，右手持物不能，气短乏力，偶有头晕，纳食差，睡眠一般，大便困难，3-4日一行，偶有不成形，小便淋漓不尽，为进一步诊治，患者要求中医治疗。

检查：神清，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无特殊，腹部软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。无肢体疼痛、头痛、四肢抽搐，四肢肌张力正常,右上肢近端肌力3级，远端肌力4级；右下肢肌力4级；左上肢肌力5级；左下肢肌力4级。舌淡红齿痕，苔薄白，脉沉细。

2 治疗方法

2.1 初诊

中医诊断：痿证（脾虚下陷型）。治法：健脾益气升举。方选补中益气汤加减，处方：人参5g、黄芪30g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、柴胡6g、升麻6g、当归9g、炙甘草10g、炒山药20g。上药加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

2.2 复诊

患者服上方两周后，右上肢可自行抬举，可坚持行走百米左右，未再出现头晕，小便淋漓不尽症状改善，仍有乏力，纳眠一般，大便仍不甚行，舌淡，苔白，脉细。再按原旨进。处方：人参5g、黄芪30g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、柴胡6g、升麻6g、当归9g、炙甘草10g、炒山药20g。上药加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

2.3 三诊

服上方两周后，右上肢持物可，自觉行走较前利落，乏力气短症状改善，大便成形，2-3日一行，饮食可，夜眠一般，梦多，偶有心情烦躁，舌淡尖红，苔薄白，脉细。脾胃亏虚，元气所伤，阴火内生，再调益之。处方：人参5g、黄芪20g、白术20g、茯苓10g、陈皮10g、柴胡6g、升麻6g、当归9g、黄连6g、炙甘草10g、炒山药20g。上药加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

2.4 四诊

服上方2周后，肢体症状明显改善，可自行行走，未再出现乏力气短，饮食睡眠可，大便一日一行，小便调，继续服用中药汤剂稳固治疗中。

3 讨论

视神经脊髓炎在祖国传统医学理论中并无完全对应的病名，根据其临床表现，多将其归属于“痿证”、“暴盲”，兼有二便障碍者，可归属于“便秘”、“癃闭”范畴。《内经》首提“痿”的概念。《素问·生气通天论》[5]指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，《灵枢·九宫八风》云：“犯其雨湿之地，则为痿”，因此因湿可致痿。《黄帝内经灵枢·本神》记载: “脾虚则四肢不用。”《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌内，皆无气以生，故不用焉。”脾胃虚弱，或因病致虚，由虚致损，使脾胃受纳运化失常，气血生化不足，运化布散精气失司，则视物昏花、肌肉筋骨痿弱麻木无力，因此，笔者认为本患者视神经脊髓炎的发病从中医角度考虑与脾胃功能失调联系密切，在病变过程中常可累及其他脏腑，最终造成机体功能失衡。

在本例中，患者诊断“痿证”无疑。患者平素少食，脾胃的运化失常，水谷精微及津液的生成和转输障碍，肌肉失于濡养，则软弱无力，甚至废萎不用；脾胃亏虚，中气不足，气虚下陷则见小便淋漓不尽；脾气虚则肺最受病，肺与大肠相表里，大肠传导失司则见排便困难；舌淡红齿痕，苔薄白，脉沉细为脾虚下陷之佐证。吾师王兴臣教授以“治痿独取阳明”为总则，方选补中益气汤加减以顾护中焦，健脾补气升举。补中益气汤出自李东垣之《内外伤辨惑沦》，是为脾胃气虚，清阳不升之证而设。主方补中益气汤加减，重用黄芪。黄芪：甘，微温，归脾、肺经。张景岳：“（黄芪），因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，冲腠理，治劳伤，长肌肉。”李东垣曰：“黄芪既补三焦，实卫气……脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”故重用黄芪补中气，恢复中焦脾胃升降之机，清阳得升；补气健脾，气血生化有源，则痿证自愈。当然，在治疗过程中患者的信心及配合也是取得良好疗效的保证。