从湿温病辨治亚急性甲状腺炎发热1例

吴泽君，徐鹏程

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 ）

1 发热与亚急性甲状腺炎的西医认识

正常人的体温受体温调节中枢调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。现代医学常以感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤为发热待诊的三大主要病因。不明原因发热是临床上较常见的疑难病症之一，因其复杂且缺乏特异性临床表现和检查手段，难以在短期内确诊，给临床诊疗带来极大挑战[1]。随着医疗技术和诊断方法的进步，感染与肿瘤性疾病所占比例有所下降，未确诊疾病的比例较前增加[2]。

亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。目前病因尚未完全明确，多认为是病毒（如柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）感染后甲状腺发生变态反应所致的非化脓性、自身免疫性炎症。该病多数起病较急，患者通常以全身高热、甲亢症状或颈部疼痛为主诉就诊，辅助检查多提示血沉（ESR）增快，白细胞总数和分类轻度增高，血清甲状腺激素中T3、T4增高，或有IgG、TGA、TMA等指标异常。通过甲状腺穿刺亦能明确诊断[3]。当前该病治疗多采用非甾体类抗炎镇痛药配合激素治疗，但因其临床缺乏特异性诊断，故往往多数患者在明确诊断前已使用抗生素治疗，临床上多因抗生素造成药物热，激素使用、撤药不规范给患者带来诸多副作用并增加复发风险。

2 湿温病发热的中医认识

湿温一病，最早出现于《难经·五十八难》“伤寒有几，其脉有变不然伤寒有五……有湿温”。后吴鞠通在《湿热经纬》详尽阐述其发病机制：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相饮，故病湿热。脾主胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。”[4]故湿温病是人体因感受时令湿热之邪与体内之湿蕴结而发病，表现为身热不扬、身重酸痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡等症状。其特点与湿邪特点相似，均表现为病势缠绵，病程较长，病变初期多留连于气分，有湿重于热和热重于湿的不同，既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。随着疾病发展，易深入营血，出现动风出血等变证。湿温病多发于长夏初秋炎热之时，雨水充沛，太阴湿土得令，天气下降，湿气上蒸，人处于气交之中，易感湿邪而患病。吴鞠通曾云：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”该病有明显的季节性。

早在内经时代治疗发热一病就有“其在皮者，汗而发之”、“因其轻而扬之”、“热者寒之”、“温者清之”等治法。后至温病时代，湿温病治法有了长足发展。辨证治疗湿温病发热的关键在于分清热重于湿与湿重于热的不同。《医原》中言：“湿多者，无烦渴热象，天气为湿阻遏，不能外达下行，则必凛凛恶寒，甚而足冷，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能转侧，肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸。”热重者通常见热势较高，汗出、口干较甚，苔黄腻、脉滑数等。吴鞠通认为“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”、“湿邪害人最广，……面色苍者，须要顾其津液……不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”故用药时需把握好湿重与热重的不同特点，兼顾清热与祛湿。做到辛温不助热，清凉不伤阳，通利不损津，养阴不滋腻。

3 病案举隅及讨论

患者，男，50岁。因“反复发热16天”入院，入院前16天因出差后出现反复发热，夜间较甚，最高体温37.8℃，偶有咽痛，余无不适。自行服用“板蓝根、感康、阿莫西林”等药物无明显好转，后于我院门诊就诊，以“发热待诊”收治入院。入院查体：T:36.2℃，咽部稍充血，听诊双肺呼吸音稍粗，余未见异常。急 查 血WBC:14.13×109/L，NE:10.97×109/L，CRP:115mg/L，ESR:120mm/1h。胸部CT示：双肺少许纤维灶。生化、凝血未提供确切诊断依据。呼吸道病原抗体谱:嗜肺军团菌血清I型IgM+。自身免疫性抗体谱、结核杆菌多种抗体、感染标志物、尿粪常规、血液培养、血气分析、心电图、腹部超声无明显异常。入院后3天先后予以左氧氟沙星、莫西沙星抗感染、痰热清清热解毒效果不佳，体温波动在36℃～39℃之间。中医四诊：神志清楚，精神不振，全身乏力，四肢困重，语声低微，恶寒发热，身热无汗，两颧潮红，咽痛口渴，脘痞纳呆，大便每天1次，成型质软，通畅，尿频，量多淡黄。舌淡红苔厚腻，边有齿印，脉弦数。考虑诊断：湿温病——热重于湿。治法予清热祛湿，方选藿朴夏苓汤加味，方药如下：桑叶15g菊花15g杏仁15g连翘20g芦根30g甘草10g广藿香15g紫苏叶15g法半夏15g茯苓15g豆蔻15g薏苡仁30g通草15g黄芩15g黄连9g白茅根30g柴胡25g生地20g赤芍15g石膏80g。服药当晚即未再见发热，二剂后患者身热、口渴症状明显好转，后去柴胡、生地、赤芍继服三剂患者诸症皆愈。

后患者复查甲状腺激素全套：T3:5.02nmol/L，TSH:0.006uIU/mL，FT3:18.8pmol/L，甲状腺素＞320nmol/L，FT4:＞100.0pmol/L。复查甲状腺超声提示：甲状腺肿大伴回声不均匀改变；甲状腺前方、气管旁、左侧颈部查及淋巴结结构异常。西医结合临床考虑诊断亚急性甲状腺炎可能性大，予泼尼松片口服抗炎，双氯芬酸钠解热镇痛，结合中药治疗后患者症状好转出院。

4 讨论

此例发热患者在入院前已自行服用抗感染、解热药物，入院时除咽部有较明显充血外，未现其他明显阳性体征，血象升高但完善入院检查后未发现呼吸道、消化道、泌尿道、风湿、血液系统感染征象。入院后常规予以抗感染药物治疗后效果不佳，且已更换多次抗生素，但发热未控制，身热不扬，此时使用中医辨证论治予对症退热治疗十分必要。患者虽发热但身热不扬，表证尚未尽解，仍伴咽痛、恶寒，胸闷脘痞纳呆，肢体困重如裹。故投藿朴夏苓汤以清热祛湿，方中藿香为主药，芳香宣透，化肌表之湿；厚朴、半夏苦温燥湿，并有芳化之效；茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻、通草、白茅根淡渗利湿。重用石膏，配伍连翘、黄芩、黄连、生地、赤芍、柴胡等药，利湿同时兼顾清热解毒、辛凉透表。全方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、清热解毒于一方，使表里之湿内外分解，邪热之毒汗下分利，故临床疗效较好。

5 结语

在临床中面对FUO患者，应优先考虑常见病及多发病，经过详细反复多次的病史收集、全面系统的体格检查、合理应用各种诊查手段，大部分FUO患者可以明确诊断。在多数情况下，亚急性甲状腺炎的诊断虽较简单，但因其临床表现缺乏特异性，往往成为FUO病因中较难的鉴别的疾病之一。[5]定期分析总结亚急性甲状腺炎患者的临床资料，理清诊疗思路，以尽早明确病因，可进一步提高亚急性甲状腺炎的确诊率。同时，中医中药的参与，可基于辨证论治的基础上对症退热，提高疗效、缩短疗程，同时亦可降低非感染性发热患者使用抗生素的比例以更好服务临床。